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Les robots sont-ils l'avenir de la chirurgie, ou un truc marketing coûteux?

Luke Skywalker a eu sa main amputée réparée par un. Les Transformers en avaient un qui est devenu une ambulance. Et ils ont été parmi nous sur Terre, opérant tranquillement depuis 1985. Les chirurgiens robotiques ne sont pas nouveaux et ils ne sont pas de la science-fiction, bien que les machines réelles ne soient pas immédiatement familières aux fans de Star Wars. Récemment, cependant, des recherches ont mis en doute l'existence de preuves à l'appui de la chirurgie assistée par robot. Nous enquêtons sur le problème.
Le système de chirurgie da Vinci a été le premier système robotisé à être approuvé par la FDA pour la chirurgie laparoscopique générale et a dominé le domaine de la chirurgie assistée par robot depuis lors.
Crédit d'image: Chirurgie intuitive

En 1985, le bras chirurgical robotisé PUMA 560 a aidé avec succès à une biopsie neurochirurgicale délicate. Cela a marqué la première chirurgie assistée par robot. Deux ans plus tard, la première intervention par laparoscopie - une cholécystectomie - était réalisée à l'aide du système robotique et, en 1988, PUMA était utilisé pour effectuer une résection transurétrale.

Ces interventions chirurgicales de pointe ont ouvert la voie à une plus grande précision dans les interventions chirurgicales peu invasives grâce à la main mécanique constante du robot.

En 1990, le premier robot approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) - le système AESOP de Computer Motion - participait à la chirurgie endoscopique.

Mais ce n'est qu'en 2000 que la salle d'opération a connu la chirurgie robotique telle que nous la connaissons maintenant. Le système de chirurgie da Vinci a été le premier système robotisé à être approuvé par la FDA pour la chirurgie laparoscopique générale (ou «trou de serrure») et a dominé le domaine de la chirurgie assistée par robot depuis lors.

Le da Vinci est passé du simple bras du PUMA 560 à un système complet comprenant des instruments chirurgicaux et des appareils photo / scopiques. En utilisant un écran de grossissement 3D, le chirurgien (humain) peut visualiser la zone opératoire avec une clarté haute résolution. Et lorsque le bras unique du PUMA était un morceau volumineux de la technologie robotique des années 1980, da Vinci propose quatre bras chirurgicaux minces, chacun d'un diamètre de 1 cm seulement.

La miniaturisation des instruments chirurgicaux a été qualifiée de percée dans la chirurgie mini-invasive. Le da Vinci n'exigeait pas que les murs d'incision soient exploités lors de l'utilisation, et en minimisant le temps de contact entre l'instrument et le tissu intérieur, il y avait moins de risque d'infection.

Un dispositif connu sous le nom de "Endo-poignet" a été conçu pour reproduire les mouvements habiles du chirurgien, qui utiliserait la machine à partir d'un ensemble de commandes.

Au cours des 14 années écoulées depuis son approbation par la FDA, le fabricant du Da Vinci, Intuitive Surgical, a publié 10 mises à jour du système.

Les partisans de la chirurgie assistée par robot disent que ce n’est pas une mode. En effet, en 2013, les robots ont été utilisés dans 422 000 opérations aux États-Unis, soit 15% de plus que l'année précédente.

Mais en 2014, les experts médicaux semblent plus divisés que jamais sur les avantages de la chirurgie assistée par robot.

"Pas de différence" entre chirurgie ouverte et chirurgie robotique

En particulier, une étude de grande envergure menée par des chirurgiens oncologues au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center à New York n'a révélé aucune différence en termes de taux de complications ou de durée d'hospitalisation entre la chirurgie ouverte traditionnelle et la chirurgie robotique pour le cancer de la vessie.


Au cours des 14 années écoulées depuis son approbation par la FDA, le fabricant du Da Vinci, Intuitive Surgical, a publié 10 mises à jour du système.
Crédit d'image: Chirurgie intuitive

De plus, les chercheurs ont trouvé les résultats si clairs qu’ils ont mis fin à l’essai plus tôt. Ils ont décrit leurs conclusions examinées par des pairs dans le New England Journal of Medicine.

Cependant, Intuitive Surgical s’est opposé à la recherche Sloan-Kettering, la qualifiant de «grossièrement trompeuse» dans un communiqué.

Parler avec Nouvelles médicales aujourd'hui, Dr. Catherine Mohr, vice-présidente de la recherche médicale chez Intuitive Surgical, a expliqué que l’étude randomisée est trompeuse car elle compare les procédures de chirurgie ouverte aux procédures hybrides, qui sont un mélange d’éléments robotiques et ouverts.

Lorsque les chercheurs ont conclu qu'il n'y avait pas de différences de complications entre les deux procédures, Mohr affirme que, plutôt que de comparer les procédures robotisées et les procédures ouvertes, ils ont comparé la même technique ouverte utilisée dans les deux branches de l'étude.

"Essentiellement, cette lettre au rédacteur compare les complications chirurgicales en cours pour ouvrir des complications chirurgicales à une dissection robotique, puis conclut qu'elles sont identiques", a affirmé le Dr Mohr. "Tenter de généraliser cette étude, qui se compare à l’hybride, et impliquer ensuite que cette dernière opération est totalement minimalement invasive, est grossièrement trompeur."

Nouvelles médicales aujourd'hui contacté le Dr Bernie Bochner, auteur principal de l'étude Sloan-Kettering pour commentaires, mais il n'a pas pu répondre avant notre date limite.

En chirurgie gastrique, une récente étude australienne portant sur six essais randomisés a également révélé «aucune différence appréciable» entre la chirurgie anti-reflux mini-invasive conventionnelle et la chirurgie anti-reflux assistée par robot dans les taux de complications, les symptômes postopératoires, .

Bien que des études plus anciennes comparant les résultats et les coûts de la cystectomie ouverte et robotisée aient été favorables aux robots, il semble que de nombreuses recherches récentes - à l'exception d'une enquête menée auprès de patients ayant subi une hystérectomie - présentent peu d'avantages pour le système robotique. .

Preuve «ne supporte pas la dépense»

Ces essais s'ajoutent à ce qui semble être une désillusion grandissante à l'égard de la chirurgie robotique, peut-être exprimée de la manière la plus frappante dans une récente étude. Forbes article d'opinion du Dr Robert Pearl, PDG de The Permanente Medical Group.

Dans sa colonne, Dr.Pearl se penche directement sur le problème posé par de nombreuses études récentes sur la chirurgie assistée par robot: "Le problème est que les données sur les résultats ne supportent pas le battage médiatique ou le coût."

L'appareil da Vinci n'est pas un outil bon marché. Le coût initial de la machine pour les hôpitaux s’élève à 2 millions de dollars. De plus, le Dr Pearl affirme que l’appareil a un «facteur d’obsolescence intégré», affirmant que chacun des bras robotiques doit être remplacé après seulement 10 utilisations.


Certains critiques affirment que le da Vinci a un "facteur d’obsolescence intégré", suggérant que chacun des bras robotiques doit être remplacé après seulement 10 utilisations.
Crédit d'image: Chirurgie intuitive

"La motivation n’est pas la sécurité", poursuit-il, "il est rentable. Le fabricant aurait pu construire un robot capable de réaliser 100 procédures. Mais cela réduirait considérablement les bénéfices".

Si les preuves montrent que la seule différence entre la chirurgie traditionnelle et la chirurgie assistée par robot est le coût - une étude dans le Journal of Urology a constaté que les procédures d’enlèvement de la vessie robotisée coûtaient en moyenne 16 250 $, soit 11,2% de plus que le coût moyen d’une chirurgie ouverte - pourquoi la chirurgie robotisée devient-elle plus populaire?

Le Dr Pearl affirme que la "publicité agressive" de la part d'Intuitive Surgical, tant auprès des consommateurs que des hôpitaux, fournit la réponse.

"Ce dispositif fera augmenter considérablement les coûts des soins de santé à l'avenir", conclut-il, "tandis que les résultats cliniques restent relativement inchangés".

Parler à MNTLe Dr. Mohr d'Intuitive Surgical a qualifié le Dr Pearl de "mal dans son affirmation".

De son affirmation selon laquelle Intuitive Surgical aurait pu concevoir un robot capable de réaliser 100 procédures, Mohr a déclaré que c'était "manifestement absurde" et "démontrait un manque total de compréhension de la physique et des défis liés à la conception des instruments".

Elle souligne que pour éviter que les instruments chirurgicaux soient jetables, ils doivent résister à de multiples cycles de nettoyage et de stérilisation avec des produits chimiques agressifs et des températures élevées sans perdre leur précision, s'user ou être endommagés par la manipulation humaine.

De plus, les bras robotiques eux-mêmes, dit-elle, ne sont pas jetables et constituent un composant structurel de la machine. Elle ajoute:

"Quant au triomphe de la" publicité agressive "- affirmer que les hôpitaux et les chirurgiens choisissent la chirurgie robotique en raison des efforts de publicité, plutôt que de se fonder sur les avantages pour les patients et les considérations économiques.

Certaines critiques de la chirurgie robotique craignent que les hôpitaux se trouvent de plus en plus dans une situation où ils doivent s’engager à acheter la machine uniquement pour attirer des patients d’institutions rivales, qui pourraient autrement percevoir les hôpitaux comme étant en retard si da Vinci.

"Les hôpitaux des États-Unis commercialisent directement les patients afin de se faire concurrence", explique le Dr Mohr. "Ils utilisent le système da Vinci pour souligner qu’ils offrent un meilleur accès à la chirurgie mini-invasive et, par conséquent, qu’ils fournissent de meilleurs soins aux patients. En fin de compte, la demande des patients repose sur les avantages des techniques mini-invasives. y compris la chirurgie da Vinci assistée par robot. "

Quel est l'avenir de la chirurgie assistée par robot?

Malgré la popularité croissante de la chirurgie assistée par robot, les rapports ont montré que les ventes d'Intuitive Surgical sont passées de 578,5 millions de dollars à 512,2 millions de dollars l'année dernière. Alors, que réserve l'avenir à ces leaders de la chirurgie robotique - et quel rôle les robots continueront-ils à jouer dans la salle d'opération?

"La microchirurgie, la chirurgie en dehors de l'abdomen et la chirurgie à l'orifice naturel sont tous des domaines très intéressants que nous avons explorés en laboratoire", explique le Dr Mohr.

"La robotique peut nous apporter une plus grande précision, un accès aux traumatismes réduit, des changements d’échelle (comme la possibilité de travailler à l’échelle microscopique), une intégration de la navigation et de l’imagerie pour fournir un GPS du corps et permettre au chirurgien trouver et traiter des lésions. Ce sont toutes des capacités passionnantes qui pourraient aboutir à de nouvelles thérapies que nous ne pouvons qu'imaginer tout de suite. "

Certains chirurgiens aimeraient que les systèmes de chirurgie robotique soient plus à même de reproduire la tactilité du chirurgien pendant la chirurgie invasive, car les informations sensorielles peuvent être utiles pour prendre des décisions éclairées. D'autres partisans de la robotique veulent voir la distance entre le chirurgien et le patient augmenter afin de réduire l'infection - les chirurgiens utilisant la technologie à distance à partir d'une pièce séparée.

Une évolution robotique intéressante a été dévoilée récemment par le Massachusetts Institute of Technology (MIT), qui a été le pionnier des "robots squishy" qui pourraient avoir des applications chirurgicales. Les robots ont été conçus pour changer entre les états durs et les états mous sur commande, de sorte qu'ils pourraient potentiellement se faufiler autour des organes dans un état mou, pour durcir seulement lorsqu'ils doivent effectuer une fonction chirurgicale.

Vous pouvez voir l'innovation du MIT dans la vidéo ci-dessous:

Nouvelles médicales aujourd'hui s’est entretenu avec le Prof. Anette Hosoi, le développeur du bot spishy du MIT. Nous lui avons demandé, compte tenu du cynisme actuel envers la robotique dans le secteur des soins de santé, quelle incitation à développer de nouveaux robots chirurgicaux.

"La technologie n'est pas magique", a-t-elle répondu. "Il faut énormément de temps, de dévouement et de vision pour mener à bien les nouvelles technologies."

"Les premiers ordinateurs étaient énormément chers, encombrants et ne pouvaient pas faire beaucoup plus qu’une calculatrice. Imaginez si personne n’avait la vision de développer cette technologie simplement parce qu’à ce moment-là, elle n’était ni avantageuse ni rentable! est remarquable pour moi qu'aujourd'hui, la chirurgie assistée par robot peut être aussi efficace que la chirurgie traditionnelle et il ne fait aucun doute dans mon esprit que ces machines continueront à s'améliorer jusqu'à ce qu'elles soient indispensables. "

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