Soins de fin de vie pour personnes âgées souvent trop agressives

Il y a eu une augmentation de l'utilisation des soins palliatifs et de l'utilisation des soins intensifs au cours des dix dernières années chez les patients âgés, ont rapporté des chercheurs de l'Université Brown. JAMA. Les auteurs ont ajouté qu'avec des transitions de soins de santé plus tardives, des hospitalisations répétées, ces soins agressifs représentent-ils vraiment ce que les patients et leurs proches veulent vraiment? Probablement pas.
Les auteurs expliquent que plus de personnes âgées meurent des soins palliatifs qu'il y a dix ans. Cependant, un nombre croissant d'entre eux le font très peu de temps après avoir été dans une unité de soins intensifs (unité de soins intensifs). Il semble que les soins palliatifs pour les patients âgés ne se produisent souvent qu'après coup, plutôt qu'une partie correctement planifiée des soins aux patients, dans laquelle les médecins, les prestataires, les patients et leur famille discutent des options.
L'auteur principal, le Dr Joan Teno, professeur de politique et de pratique des services de santé dans le cadre du programme de santé publique de l'Université Brown, et médecin en soins palliatifs chez Home & Hospice Care du Rhode Island, a déclaré:

"Pour beaucoup de patients, l'hospice est un" complément "à un modèle de soins très agressif durant les derniers jours de la vie. Je pense que ce n'est pas ce que les patients veulent."

Le Dr Teno et son équipe ont recueilli et examiné les données des dossiers d’assurance-maladie de Medicare de plus de 840 000 patients âgés de 66 ans et plus qui sont décédés en 2000, 2005 et 2009. ils ont reçu au cours de leurs trois derniers mois de vie, et pour combien de temps.
Depuis 2000, les équipes de soins palliatifs en milieu hospitalier et hospitalier sont devenues des acteurs majeurs du système de soins de santé - ce que les auteurs décrivent comme «courant». Cependant, après avoir analysé plus en profondeur, Teno et son équipe ont constaté que souvent, le système de rémunération à l'acte ne garantissait pas pleinement «la pleine mesure de confort et de soutien psychologique que l'hospice est censé fournir aux personnes âgées mourantes».

• La proportion de personnes âgées mourantes qui ont utilisé des soins palliatifs est passée de 21,6% en 2000 à 42,2% en 2009
Toutefois…

• 24,3% de ces patients étaient en soins intensifs au cours du dernier mois de leur vie en 2000. Ce chiffre est passé à 29,2% en 2009.
• En 2008, 28,4% de l'utilisation des soins palliatifs comprenaient des patients qui étaient là pour un maximum de trois jours seulement. 40% de ces patients venaient d'un séjour en soins intensifs

Des chercheurs du Dana-Farber Cancer Institute, à Boston, ont rapporté dans Archives de médecine interne que les patients atteints d'un cancer en phase terminale qui arrivent en fin de vie ont une meilleure qualité de vie s'ils ne sont pas hospitalisés et non en soins intensifs et s'ils ont une alliance thérapeutique avec leur médecin.

Les soins agressifs sont courants dans de nombreux centres médicaux

Le co-auteur, le Dr David Goodman, directeur du Centre for Health Policy Research et professeur à la Geisel School of Medicine du Dartmouth College, a donné un exemple. En 2008, sa soeur avait un cancer avancé et est décédée au cours d'une intervention chirurgicale qui a eu lieu la veille de son entrée dans un hospice. Goodman a déclaré que "les soins agressifs sont la norme dans de nombreux centres médicaux".
Dr. Goodman a ajouté:

"La mauvaise communication entraînant des soins non désirés est une épidémie dans de nombreux systèmes de santé. Les modèles de soins observés dans cette étude reflètent des expériences douloureusement inutilement subies par de nombreux patients, y compris ma soeur et d'autres amis et membres de la famille de l'équipe de recherche."

Des chercheurs du Dana-Farber Cancer Institute ont découvert que les patients atteints d'un cancer en phase terminale qui discutent avec leur médecin au début de leur traitement des soins de fin de vie ont tendance à éviter de suivre un traitement agressif.

De tous les patients, 4,6% ont été orientés vers un hospice jusqu'à trois jours avant leur mort en 2000, ce chiffre est passé à 9,8% dix ans plus tard.
Teno a déclaré: "Avec cette tendance à passer des soins intensifs aux centres de soins palliatifs, ces patients mourants sont en train de maîtriser leurs symptômes tardivement et ne peuvent pas bénéficier autant des soutiens psychosociaux disponibles en cas de séjour prolongé."
Parmi tous les patients sur lesquels les chercheurs avaient recueilli des données, le nombre de jours passés dans un hospice au cours des 30 derniers jours de leur vie était de 6,6 en 2009, contre 3,3 en 2000. Cependant, les journées de soins intensifs sont passées de 1,5 jour en 2000 à 1,8. jours en 2009.
Voici quelques données supplémentaires que les chercheurs ont rapportées:

• Les personnes âgées étaient 24% moins susceptibles de mourir à l'hôpital et 11% plus susceptibles de mourir à la maison en 2009 par rapport à 2000
Mais…

• 14,2% des aînés ont été transférés d'un endroit à un autre au cours des trois derniers jours de leur vie, comparativement à 10,3 en 2000.


• En 2009, les patients ont réalisé en moyenne 3,1 transitions au cours des trois derniers mois de leur vie, contre 2,1 en 2000.

Vincent Mor, auteur principal du rapport, explique que ces tendances reflètent:

• Plus d'hospitalisations répétées aujourd'hui
• Plus de transitions tardives aujourd'hui
• Plus d'utilisation des unités de soins intensifs aujourd'hui

Raisons et recommandations

Les auteurs estiment que les augmentations sont le résultat d'un mélange de:

• Cultures de médecins variant selon les régions
• Soins rémunérés à l'acte attirant des incitations financières
• Pas assez de communication avec le patient et sa famille concernant les objectifs des soins

L’équipe a trouvé que les personnes atteintes de cancers - maladies ayant les causes les plus prévisibles de décès - avaient beaucoup plus de risques de mourir à la maison avec des soins palliatifs que celles atteintes de MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique), où la fin de vie est plus difficile à prévoir.
Les auteurs ont également remarqué des variations dans les références tardives des centres de soins palliatifs entre les États. Dans l'état d'origine de Teno, au Rhode Island, les patients étaient les plus susceptibles de se trouver dans un hospice pour les périodes les plus courtes avant de mourir.Ces différences ne sont pas le résultat de différences dans la santé des patients, a souligné M. Teno, mais plutôt des différences dans la culture médicale locale en ce qui concerne les soins palliatifs.
Les remboursements à l'acte encouragent les médecins et autres prestataires, pour des raisons financières, à opter pour des mesures agressives au lieu de s'asseoir avec le patient et les membres de la famille pour élaborer un plan de soins de fin de vie qui prenne en compte leurs préférences. Teno a dit:

"Nous devons transformer notre système de soins de santé, basé sur des médicaments payants pour la majorité des Américains, à un système où les gens ne sont payés que pour une journée supplémentaire. Nous avons plutôt besoin d'un système où les médecins et les hôpitaux sont payés pour fournir des soins de haute qualité centrés sur le patient, qui comprennent les besoins et les attentes du patient mourant et élaborent un plan de soins qui les honore.

Cette étude fournit de telles données, car elle révèle les schémas d’endroit où, quand et pour combien de temps les patients reçoivent des services palliatifs au cours de leurs dernières semaines de vie.

La règle de l'assurance-maladie entraîne des soins de fin de vie plus agressifs

Dans une autre étude réalisée l'an dernier par des chercheurs de l'Université Brown, les auteurs ont expliqué qu'une règle Medicare empêche des milliers de résidents en soins infirmiers de se faire rembourser simultanément les soins infirmiers et les soins palliatifs en fin de vie. Cette règle Medicare est la raison pour laquelle ces résidents reçoivent un traitement et une hospitalisation plus agressifs, ont-ils ajouté.
L’auteur principale, Susan Miller, a déclaré: «Cette étude est la première, à la connaissance des auteurs, à tenter de comprendre comment les traitements et les résultats varient chez les personnes atteintes de démence avancée qui utilisent les soins Medicare ou ne pas s'inscrire à l'hospice Medicare. "
Ecrit par Christian Nordqvist