Fraude dans les soins de santé, un chiffre record de 4,2 milliards de dollars récupéré en 2012, États-Unis

Le ministère de la Santé et des Services sociaux et le ministère de la Justice affirment qu'un montant record de 4,2 milliards de dollars a été recouvré grâce aux efforts conjoints déployés en 2012 pour lutter contre la fraude en matière de soins de santé.
Kathleen Sebelius, secrétaire à la santé et aux services sociaux, et Eric Holder, procureur général, ont publié un rapport montrant que chaque dollar dépensé par le gouvernement américain pour les enquêtes sur les fraudes et les abus au cours des 36 derniers mois était de 7,90 dollars. Cela fait trois ans que le programme HCFAC (Fraude et abus en matière de soins de santé) a été lancé il y a seize ans.
Est-ce que cette énorme demande constitue un signe d'une meilleure coordination entre les autorités publiques ou reflète-t-elle une augmentation de la criminalité? Le ministère de la Justice et le HHS pensent que c'est un signe des efforts de prévention et de répression des fraudes du gouvernement. 4,2 milliards de dollars (2012) représentent une augmentation par rapport aux 4,1 milliards de dollars de 2011.
L'argent a été récupéré auprès d'entreprises et de particuliers qui avaient tenté de frauder les programmes de santé fédéraux destinés aux personnes âgées et aux contribuables pour des paiements auxquels ils n'avaient pas droit. 14,9 milliards de dollars ont été récupérés au cours des quatre dernières années, comparativement à 6,7 milliards de dollars au cours des quatre années précédentes. Plus de 23 milliards de dollars ont été retournés aux Fonds d’affectation spéciale Medicare depuis 1997 par le programme HCFAC.
Selon le Bureau de l'Inspecteur général du Département américain de la santé et des services sociaux, au cours de l'exercice 2012:

• Le gouvernement fédéral a obtenu / négocié plus de 3,0 milliards de dollars de jugements et de règlements relatifs à la fraude en matière de soins de santé et a imposé des sanctions administratives supplémentaires dans les affaires et les procédures de fraude en matière de soins de santé.


• Environ 4,2 milliards de dollars ont été déposés auprès du Département du Trésor et des Centers for Medicare & Medicaid Services, transférés à d’autres organismes fédéraux chargés de la gestion des programmes de soins de santé ou payés à des personnes privées au cours de l’exercice.


• Sur ces 4,2 milliards de dollars, les fonds d’affectation spéciale Medicare ont reçu des transferts d’environ 2,4 milliards de dollars au cours de cette période et plus de 835,7 millions de dollars d’argent fédéral ont été transférés séparément au Trésor à la suite de ces efforts.


• Le compte HCFAC a rapporté plus de 23 milliards de dollars aux Fonds d’affectation spéciale pour l’assurance-maladie depuis le lancement du programme en 1997.

Selon HHS, "ces conclusions, publiées aujourd'hui dans le rapport annuel du programme HCFAC, sont le résultat de l'élimination par le président Obama de la fraude, du gaspillage et de l'abus, en particulier dans les soins de santé".

HEAT (Equipe d'action pour la prévention et la répression des fraudes dans les soins de santé) a été créée en 2009 pour lutter contre la fraude, les abus et les gaspillages dans les programmes Medicaid et Medicare.
Le procureur général, Eric Holder, a déclaré:

«Les ministères de la Justice et de la Santé et des Services sociaux ont réalisé une année record en matière de lutte contre la fraude en matière de santé et de protection de l’argent précieux des contribuables. perturbation de toute une série de stratagèmes de fraude sophistiqués et récupération de l'argent des contribuables plus que jamais. Ce rapport démontre notre engagement sérieux à poursuivre les fraudes en matière de soins de santé et à protéger nos programmes de soins de santé de calibre mondial.

Le secrétaire HHS Sebelius a déclaré:

"Notre effort historique pour s'attaquer aux criminels qui volent Medicare et Medicaid porte ses fruits: nous luttons contre la fraude en matière de soins de santé. Cette lutte contre la fraude renforce l'intégrité de nos programmes de soins de santé et nous aide à atteindre nos objectifs." engagement envers nos aînés. "

Selon le HHS, l'administration Obama utilise également des outils autorisés par la loi Affordable Care Act pour lutter contre la fraude, notamment un meilleur partage des données entre ministères, des exigences de sélection et d'inscription améliorées, des mesures de recouvrement

Depuis 2009, par le biais de HEAT, le Département de la justice a porté à neuf le nombre d’équipes de lutte contre la fraude à l’assurance-maladie. Selon le HHS, «l'application de la loi False Claims Act et de la Federal Food, Drug and Cosmetic Act par le ministère de la Justice a donné des résultats records. Ces efforts combinés coordonnés par HEAT ont élargi les partenariats locaux et aidé les bénéficiaires de Medicare se protéger contre la fraude En 2012, les deux départements ont poursuivi leur série de sommets régionaux de prévention de la fraude et le Département de la justice a organisé une conférence de formation pour les procureurs fédéraux, les agents du FBI, les

Techniques avancées d'analyse des données utilisées pour détecter les fraudeurs

Les experts ont utilisé les techniques d’analyse des données les plus récentes pour identifier les surcharges dans les zones sensibles de fraude sanitaire, afin que les équipes interinstitutions puissent se concentrer sur les systèmes émergents ou migratoires et sur la fraude à long terme.
En juin 2011, le gouvernement fédéral a annoncé l'adoption d'une technologie similaire à celle utilisée par les sociétés émettrices de cartes de crédit - la modélisation prédictive - qui aide à identifier les demandes potentiellement frauduleuses de Medicare à l'échelle nationale. Selon les autorités, cette technologie est particulièrement efficace pour mettre fin aux réclamations frauduleuses avant qu’elles ne soient payées.
Le secrétaire HHS Sebelius et le procureur général Holder ont annoncé en juillet 2012 le lancement d'un partenariat entre des organismes d'assurance maladie privés, des représentants de l'Etat, le gouvernement fédéral et d'autres groupes anti-fraude pour partager les données et les meilleures pratiques pour améliorer les capacités de détection des arnaques couper entre les payeurs privés et publics.Leur but n'était pas seulement d'attraper les criminels pendant leurs activités illégales, mais aussi de prévenir le crime.
Le ministère de la Justice a ouvert 1 131 nouvelles enquêtes en matière de fraude en matière de soins de santé en 2012, impliquant 2 148 accusés potentiels. En 2012, 826 accusés ont été inculpés et reconnus coupables d'infractions liées à la fraude dans le domaine de la santé. Au cours de la même année, 885 nouvelles enquêtes civiles ont également été ouvertes.

Retrait majeur en 2012

Un remaniement impliquant le plus grand nombre de fausses factures Medicare dans l'histoire du programme de la force de grève s'est produit en 2012. Il a impliqué 107 personnes, dont des infirmières et des médecins dans sept villes. Ils ont été accusés d’avoir participé à des stratagèmes de fraude dans le cadre de Medicare, pour un montant total de factures frauduleuses d’environ 452 milliards de dollars. Au cours de cette opération, HHS a également suspendu ou pris d’autres mesures contre 52 fournisseurs pour suspendre les paiements jusqu’à ce que l’enquête soit terminée.
Alors que les actes d’accusation étaient descellés à travers le pays, des dizaines de personnes se sont rendues ou se sont rendues à (l'article lié dans Medical News Today date d'octobre 2012, avant la fin de l'année, donc les chiffres cités étaient juste jusqu'à cette date).
Les équipes antifraude étaient basées dans neuf villes et ont mené des opérations qui ont abouti à 117 mises en accusation, informations et plaintes concernant des accusations portées contre 278 accusés accusés d’avoir facturé plus de 1,5 milliard de dollars à Medicare.
L'année dernière, 251 plaidoyers de culpabilité et 13 procès devant jury ont été portés devant les tribunaux. Vingt-neuf accusés ont été jugés coupables dans des cas de force de frappe. Les personnes reconnues coupables ont été condamnées à une peine de prison moyenne de plus de 48 mois.
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ATS: 800-377-4950
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Ecrit par Christian Nordqvist