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Traitement du paludisme chez les nourrissons africains: le traitement préventif intermittent est sûr et efficace, mais nécessite plus de médicaments de longue durée

Deux articles publiés en ligne et dans une prochaine édition de Le lancette rapportent que le traitement intermittent du paludisme chez les nourrissons africains est à la fois sûr et efficace dans divers contextes. Cependant, la résistance potentielle aux médicaments et, par conséquent, le choix du médicament utilisé constituent un aspect essentiel de la stratégie. Dans une note associée, la décision récente de l'OMS de continuer à utiliser la sulfadoxine-pyriméthamine à cette fin, quels que soient les risques liés à la drogue, est considérée comme un «appel rapproché».
En Afrique subsaharienne, le paludisme est une cause majeure de maladie et de décès chez les enfants. Des mesures de contrôle améliorées sont indispensables. Le traitement préventif intermittent chez le nourrisson (TPI) consiste à administrer une série complète de médicaments antipaludiques à des moments précis. Cela se fait que des parasites soient présents ou non, par exemple lorsque les enfants sont vaccinés contre d'autres maladies. Des études antérieures ont montré qu'une administration continue et non intermittente de médicaments antipaludiques (prophylaxie) peut réduire le paludisme pendant que les médicaments sont administrés. Cependant, lorsqu'ils arrêtent le traitement, il y a un rebond dans les cas où les enfants ne développent pas d'immunité. D'autre part, l'utilisation d'une prophylaxie continue peut également augmenter le risque de développer une résistance aux médicaments.
Dans le premier article, le Dr Clara Menendez, Hospital Clínic de Barcelone - Centre de recherche en santé internationale de Barcelone (Universitat de Barcelona), Espagne, et ses collègues ont réuni six essais contrôlés randomisés. Les essais provenaient de Tanzanie, du Mozambique, du Gabon et trois étaient au Ghana. Ils ont évalué l'IPTi en utilisant l'association médicamenteuse sulfadoxine-pyriméthamine. Dans ces six essais, l'IPTi a été administré aux nourrissons au moment des vaccinations de routine dans le cadre du programme élargi de vaccination de l'OMS.
Ils ont évalué un total de 7 930 nourrissons, dont 3 958 ont reçu IPTi et 3 972 ont reçu un placebo. L'efficacité protectrice est la proportion ou le pourcentage actuellement protégé suite à l'intervention. Les résultats ont montré que l’IPTi avait une efficacité protectrice de 30% contre le paludisme clinique; 21% contre le risque d'anémie liée au paludisme; 38% contre les hospitalisations associées au paludisme; et 23% contre les admissions hospitalières toutes causes confondues. Les nombres de décès étaient similaires dans les deux groupes: 56 dans le groupe IPTi et 53 dans le groupe placebo.
Les auteurs soulignent que la résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine s'est répandue dans toute l'Afrique. Cela pourrait limiter l'efficacité de l'IPTi utilisant ce médicament. Mais ils notent: "La sulfadoxine-pyriméthamine est le seul médicament antipaludéen disponible pour la TPI pendant la grossesse et la petite enfance, compte tenu de la longue demi-vie et de l'effet prophylactique, du profil d'innocuité, de l'acceptabilité et de , avec la sulfadoxine-pyriméthamine assurant une protection allant jusqu’à 6 semaines chez les nourrissons. De nouveaux médicaments antipaludiques à action prolongée sont nécessaires de toute urgence pour l’utilisation du TPIi. "
Ils écrivent en terminant: "L'IPTi avec la sulfadoxine-pyriméthamine était sûr et efficace dans toute une gamme de contextes de transmission du paludisme, ce qui suggère que cette intervention est une contribution utile à la lutte contre le paludisme."
Dans le deuxième article, le professeur Brian Greenwood et le Dr Roly Gosling, de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, au Royaume-Uni, et ses collègues ont examiné l'efficacité des antipaludiques à longue durée d'action et à courte durée d'action dans l'IPTi. Leur étude a été mise en ?uvre dans une région où la résistance à la combinaison sulfadoxine-pyriméthamine est élevée.
L'essai contrôlé randomisé a eu lieu en Tanzanie. Il y avait des sites de transmission d'intensité modérée (MIT) comprenant 1 280 nourrissons et une transmission de faible intensité (LIT), dont 1 139 nourrissons. Les nourrissons étaient âgés de 8 à 16 semaines. Ils ont été répartis au hasard entre la sulfadoxine et la pyriméthamine, le chlorproguanil et la dapsone, la méfloquine ou le placebo. Le traitement a été administré aux deuxième et troisième immunisations contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos et contre la rougeole. En raison de la faible incidence du paludisme, le recrutement a été arrêté tôt sur le site LIT. Le critère d'évaluation principal était l'efficacité protectrice contre tous les épisodes de paludisme clinique à l'âge de 2 à 11 mois.
Les résultats ont montré que sur les sites du MIT, la méfloquine avait une efficacité protectrice de 38,1% contre le paludisme clinique chez les nourrissons âgés de 2 à 11 mois. Cependant, ni la sulfadoxine-pyriméthamine (- 6,7%) ni le chlorproguanil-dapsone (10,8%) n'ont eu un effet protecteur statistiquement significatif. Il n'y avait pas de traitement avec une efficacité protectrice contre l'anémie ou l'admission à l'hôpital. La méfloquine a provoqué des vomissements dans 141 des 1731 (8%) doses administrées le premier jour. Cela signifie que les nourrissons étaient 5,5 fois plus susceptibles de vomir qu'avec un placebo. Plus de nourrissons sont décédés dans les groupes chlorproguanil-dapsone et méfloquine (18 et 15 ans respectivement) que dans les groupes sulfadoxine-pyriméthamine ou placebo (huit décès dans chaque groupe).
Les auteurs expliquent: "L’IPTi avec un médicament efficace à longue durée tel que la méfloquine peut réduire les épisodes de paludisme chez les nourrissons dans un contexte de transmission modérée. L’IPTi avec sulfadoxine-pyriméthamine n’a aucun avantage dans les zones très résistantes. Le TPI devrait être mesuré par l’incidence attendue du paludisme et l’efficacité, la tolérabilité et l’innocuité du médicament. "
Ils écrivent en conclusion: "Si le TPI chez les nourrissons, les enfants ou les femmes enceintes doit rester un élément clé des stratégies de lutte contre le paludisme, il est urgent de mettre au point de nouveaux médicaments antipaludiques à longue durée d'action et très sûrs."
Dans une note connexe, Rose McGready, Unité de recherche sur le paludisme de Shoklo, Thaïlande: «L’OMS a clairement lutté contre ces problèmes et considère actuellement que les bénéfices de la TPI avec la sulfadoxine-pyriméthamine dépassent les risques. recommande IPT avec cette combinaison où la résistance n'est pas élevée et la transmission pas faible, mais des définitions précises de ces termes sont attendues Comme plus d'informations sont nécessaires pour soutenir ces recommandations, définir des seuils, optimiser le dosage et confirmer la sécurité à l'échelle. à l'avenir, et en espérant que les tendances actuelles à la baisse du paludisme se maintiennent, nous devons évaluer les nouveaux antipaludéens (la pipéraquine et la pyronaridine prometteurs) et la méfloquine pour déterminer si et quand est le meilleur moment pour donner le TPI.
"Efficacité protectrice et innocuité de trois schémas thérapeutiques antipaludéens pour le traitement préventif intermittent du paludisme chez le nourrisson: un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo"
Roly D Gosling, Samwel Gesase, Jacklin F Mosha, Ilona Carneiro, Ramadhan Hashim, Martha Lemnge, Frank W Mosha, Brian Greenwood, Daniel Chandramohan DOI: 10.1016 / S0140-6736 (09) 60997-1
"Efficacité et innocuité du traitement préventif intermittent par la sulfadoxine-pyriméthamine pour le paludisme chez les nourrissons africains: une analyse groupée de six essais randomisés contrôlés par placebo"
John J Aponte, David Schellenberg, Andrea Egan, Alasdair Breckenridge, Ilona Carneiro, Julia Critchley, Ina Danquah, Alexander Dodoo, Robin Kobbe, Bertrand Lell, Jürgen May, Zoul Premji, Sergi Sanz, Esperanza Sevene, Rachida Soulaymani , Samuel Adjei, Sylvester Anemana, Daniel Chandramohan, Saadou Issifou, Frank Mockenhaupt, Seth Owusu-Agyei, Brian Greenwood, Martin P Grobusch, Peter G. Kremsner, Eusebio Macete, Hassan Mshinda, Robert D. Newman, Laurence Slutsker, , Clara Menendez
DOI: 10.1016 / S0140-6736 (09) 61258-7
Le lancette
Écrit par Stephanie Brunner (B.A.)

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