Les mastectomies partielles entraînent souvent d'autres chirurgies

Selon une enquête dans le numéro du 1 er février de JAMAUne intervention chirurgicale visant à extraire des tissus supplémentaires (réexcision) est nécessaire chez près d'une femme sur quatre qui subit une mastectomie partielle pour le traitement du cancer du sein. En outre, il existe une différence considérable entre chirurgien et établissement en ce qui concerne le taux de réexamen qui n’a rien à voir avec les caractéristiques des patients.
Aux États-Unis, l’environnement actuel de la réforme des soins de santé exige la transparence des résultats des soins de santé et l’augmentation de la responsabilité des hôpitaux et des médecins.
Les chercheurs expliquent:

"La thérapie conservatrice du sein, ou la mastectomie partielle, est l'une des interventions contre le cancer les plus courantes aux États-Unis. Il n'existe actuellement aucune mesure de qualité permettant de comparer les résultats chirurgicaux du cancer du sein chez les chirurgiens et les hôpitaux."

Une "mastectomie partielle" est le moment où le chirurgien enlève la tumeur du sein, ainsi qu'une petite quantité de tissu sain qui l'entoure. Si cela n'est pas fait correctement, une autre intervention chirurgicale sera nécessaire plus tard.
Pour les patients, ces opérations supplémentaires peuvent entraîner un stress psychologique, économique et physique important et retarder l'utilisation des thérapies complémentaires recommandées.
Les chercheurs disent:

"Ainsi, l’effet de la réexcision sur la modification du traitement de choix du patient est important."

Afin de mesurer la différence entre les taux de ré-excision entre les hôpitaux et les chirurgiens traitant des personnes présentant des conditions cliniques similaires, MD, Laurence E. McCahill, du Richard J. Lacks Cancer Center, de l'Institut de recherche Van Andel et de la Michigan State University, Grand Rapids, Michigan , et l’équipe a mené une enquête entre 2003 et 2008. Les chercheurs ont recueilli des données à partir de dossiers médicaux électroniques et ont prélevé des graphiques sur les dossiers de chirurgie, de radiologie, de pathologie et de consultation externe. L'étude a porté sur 2 206 femmes atteintes de 2 220 cancers du sein invasifs récemment identifiés et subissant leur première mastectomie partielle à l'Université du Vermont, à la clinique Marshfield, au Kaiser Permanente Colorado et au Group Health.
92,8% des femmes ayant une race ou une appartenance ethnique déclarée étaient des Blancs non hispaniques et l'âge moyen des patients était de 62 ans. Les chercheurs ont découvert que 22,9% (509 patients) avaient subi une chirurgie supplémentaire du sein affecté.

• 454 (89,2%) de ces 509 patients ont eu une seule reexcision
• 9,2% (48 patients) ont subi deux reexcisions
• 1,4% (7 patients) ont subi 3 reexcisions
• alors qu'un total de 190 patients (8,5%) ont subi une mastectomie totale

Les chercheurs expliquent:

"Les taux de ré-excision pour l’état de marge après l’opération initiale étaient de 85,9% pour les marges positives initiales [cellules cancéreuses au bord du tissu prélevé], 47,9% pour les marges inférieures à 1,0 mm, 20,2% pour les Marges de 2,0 à 2,9 mm Pour les patients avec des marges négatives [pas de cellules cancéreuses à la périphérie du tissu qui a été enlevée], les taux de ré-excision variaient considérablement parmi les chirurgiens (0% - 70%) et les établissements (1,7% - 20,9%). Les taux de réexcision n'étaient pas associés au volume d'intervention du chirurgien après ajustement pour le mélange de cas. "

Parmi les établissements, l’équipe a également constaté une différence dans la réévaluation des marges positives, avec des taux allant de 73,7% à 93,5%. Les auteurs expliquent que ces taux peuvent refléter une variation institutionnelle dans la variation régionale des chirurgiens en matière d'interprétation des critères requis pour la réexcision et la formation.
Les chercheurs concluent:

"Notre étude met en évidence la valeur des études d’observation multicentriques pour démontrer la variabilité des soins de santé entre régions géographiques et systèmes de santé, avec des instruments de collecte de données uniformes. L’effet à long terme de cette variabilité dépasse le cadre de notre étude. Il est possible que des facteurs tels que la récidive locale et même la survie globale puissent être affectés par la variabilité des soins chirurgicaux initiaux.
Même en l'absence d'effets sur le contrôle local, le vaste niveau de variation clinique inexpliquée elle-même représente un obstacle potentiel à des soins de qualité et rentables pour les patientes atteintes d'un cancer du sein. La poursuite des recherches comparatives sur l'efficacité de la chirurgie du cancer du sein exige une attention accrue afin de mieux déterminer l'association des soins chirurgicaux initiaux avec les résultats à long terme pour les patients. "

Rapport associé dans le même journal

Dans un rapport associé, Monica Morrow, M. D., du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, à New York, et Steven J. Katz, M.D., M.P.H., de l'Université du Michigan. Commentaire d'Ann Arbor:

"L’article de McCahill et tous souligne le défi que représente le développement d’indicateurs de qualité chirurgicale pour les patients atteints de cancer, en particulier pour les procédures à très faible risque de complications majeures. Bien que les marges positives soient associées à Un nombre important de réexamens sont effectués chez des patients présentant des marges négatives pour obtenir une marge plus nette.
Il n'y a pas de consensus parmi les chirurgiens et les radio-oncologues quant à ce qui constitue une largeur de marge négative optimale, car la question n'a pas été abordée dans des essais randomisés prospectifs. Le plan d’observation utilisé dans l’étude de McCahill et al. Est précieux pour éclairer la nature des lacunes potentielles en matière de qualité, mais ne peut être utilisé pour éclairer la validité des mesures de qualité proposées. "

Écrit par Grace Rattue