Réduire les heures de travail des stagiaires pourrait nuire à la sécurité des patients

Une nouvelle étude suggère que de nouvelles réglementations nationales visant à restreindre davantage les heures de travail des stagiaires en médecine (stagiaires) de première année aux États-Unis pourraient nuire à la sécurité des patients et à la formation des médecins.
Le 1er juillet 2011, le Conseil d'agrément de l'enseignement médical supérieur (ACGME) a ??imposé de nouvelles restrictions à ses règlements de 2003 sur les heures de travail et la surveillance.
L'ACGME est l'organisme chargé d'accréditer la majorité des programmes de formation médicale pour les médecins aux États-Unis.

Réduction des heures de travail des stagiaires de première année

Les restrictions de 2011 ont réduit les heures de travail en continu des stagiaires de première année de 30 à 16 ans.
ACGME s'est concentré sur les stagiaires de première année, car ce sont les résidents qui ont le moins d'expérience et qui risquent donc davantage de commettre des erreurs évitables.
L'idée était que limiter leurs heures de travail les aiderait à dormir davantage, à réduire la fatigue et à réduire le nombre d'erreurs médicales graves.
Par exemple, en 2012, un sondage mené par la clinique Mayo a révélé que la fatigue et le stress des stagiaires provoquaient des incidents impliquant des véhicules à moteur.
Mais dans une étude, ils déclarent en ligne cette semaine à JAMA Médecine InterneSanjay V. Desai, professeur adjoint de médecine à la faculté de médecine de l'université Johns Hopkins de Baltimore, et ses collègues, affirment que les preuves sont insuffisantes pour appuyer les nouvelles restrictions.
Au lieu de cela, ils disent les conséquences imprévues de la nouvelle réglementation pourraient rendre les patients moins sûrs et compromettre la formation des stagiaires.
Ils ont constaté que limiter le nombre d'heures de travail des stagiaires médicaux ne permettait pas d'augmenter la quantité de sommeil qu'ils recevaient par semaine et augmentait considérablement le nombre de «transferts» potentiellement dangereux d'un stagiaire à un autre.
Ils ont également constaté que la réduction des heures de travail entraînait une réduction du temps de formation.

Avantages des changements non systématiquement démontrés

Desai, qui est également directeur du programme de résidence en médecine interne à l'hôpital Johns Hopkins, déclare dans un communiqué:
"Les conséquences de ces réglementations radicales sont potentiellement très graves."
"Malgré les meilleures intentions, les horaires de travail réduits sont des programmes de formation menaçants, et les avantages pour la sécurité des patients et le bien-être des stagiaires n'ont pas été systématiquement démontrés", ajoute-t-il.
Cependant, lui et ses collègues insistent pour que davantage de recherches soient nécessaires pour comprendre l'impact supplémentaire de la réduction des heures de travail sur la sécurité des patients et la qualité de la formation.
Desai dit que la limite de 16 heures a été mise en place sans preuve claire que cela améliorerait la sécurité des patients et les résultats.
"Nous avons besoin d'une étude rigoureuse", dit-il. "Nous avons besoin de données pour éclairer ce problème critique. Il est maintenant temps de le collecter."

L'étude

Pour leur propre étude récente, Desay et ses collègues ont comparé trois modes de travail différents au cours des mois précédant les changements de 2011.
Ils ont assigné au hasard des stagiaires à l'un des trois groupes et les ont suivis pendant trois mois.
Un groupe avait un plan de travail conforme au modèle de 2003, qui consistait à appeler tous les quatre soirs avec une limite de 30 heures.
Les deux autres groupes ont travaillé sur des modèles conformes à l’année 2011, l’un où les stagiaires étaient tous les cinq soirs, mais seulement 16 heures de suite, l’autre étant un horaire de nuit où les stagiaires pas plus de 16 heures.
Mais alors que Desay et ses collègues ont constaté que comparativement aux stagiaires des quarts de travail de 30 heures, ceux qui avaient un horaire limite de 16 heures dormaient en moyenne 3 heures de plus dans les 48 heures la quantité de sommeil que les deux groupes ont eu pendant une semaine.
Donc, même si le modèle de 2011 a permis à chaque stagiaire de prendre 14 heures supplémentaires hors de l'hôpital, il n'a utilisé que 3 heures supplémentaires pour dormir.
"Nous ne savons pas si cela représente une augmentation physiologiquement significative du sommeil pour améliorer la sécurité des patients", déclare M. Desai.

Effet sur les transferts de patients

Le transfert consiste à transférer la responsabilité d'un patient d'un médecin ou d'un soignant à un autre. L'objectif est de fournir des informations précises et à jour sur le plan de soins du patient, son traitement, son état actuel et tout changement nouveau ou anticipé.
Les données suggèrent que plus il y a de transferts de main au cours du temps passé chez le patient, moins il y a de continuité des soins et plus il y a de place pour les erreurs, comme dans les médicaments, le traitement et la communication.
Desai et ses collègues ont constaté que le nombre minimal de transferts entre les stagiaires était de 3 pour ceux travaillant 30 heures et de 9 heures pour ceux travaillant 16 heures.
Une autre façon d’envisager cet effet consiste à mesurer le nombre minimal de stagiaires différents qui prennent soin d’un patient pendant un séjour de trois jours. Pour le quart de travail de 30 heures, ce chiffre était de 3, contre 5 pour le quart de travail de 16 heures.

Cependant, bien que les chiffres ne semblent pas bons, rien ne prouve que des taux de transfert plus élevés et le nombre de soignants pour les quarts de 16 heures aggravent les soins aux patients ou la satisfaction des patients.
Mais Desai et ses collègues ont constaté que les stagiaires et les infirmières ont perçu que le modèle de 30 heures offrait une meilleure qualité de soins.
En fait, comme ils percevaient que la qualité des soins devenait si médiocre dans le mode de flottaison nocturne, ils l’ont arrêté tôt.

Effet sur la formation: réduire les rondes

Desai dit que leurs résultats suggèrent que le modèle de 16 heures réduit considérablement les possibilités de formation.
Il dit qu'une facette importante de la formation interne qu'il voit à Johns Hopkins est d'assister à des rondes. Celles-ci se déroulaient tous les matins pendant trois ou quatre heures, les participants étant interrogés ou instruits sur les soins individuels des patients, qui suivaient les médecins chevronnés du chevet au chevet.
Mais maintenant, même s'ils sont au c?ur des soins aux patients et de la formation interne, le temps passé sur les rondes a été divisé par deux pour s'adapter aux nouveaux horaires.
De plus, avant les nouvelles restrictions, les stagiaires effectuaient toutes les admissions de patients et passaient les 24 premières heures suivant les progrès du patient.
Maintenant, dit Desai, il y a des moments où les stagiaires ne peuvent pas admettre les patients et ne peuvent pas suivre leurs progrès lors de leurs évaluations initiales à l'hôpital.

Rigidité Stifles Innovation

Desai dit que la rigidité actuelle des règles d'ACGME étouffe l'innovation, et il aimerait les voir assouplies si les preuves montrent qu'elles ne fonctionnent pas.
"Les changements de politique dramatiques, tels que le passage à 16 heures, sans une meilleure compréhension de leurs implications sont préoccupants", explique Desai.
"La formation de la prochaine génération de médecins est menacée", prévient-il.
Écrit par Catharine Paddock PhD