Soulager la douleur chronique avec des stratégies comportementales

Les stratégies comportementales qui soulagent le fardeau physique et émotionnel de la douleur chronique deviennent de plus en plus courantes, non seulement comme alternatives ou adjuvants aux analgésiques opioïdes problématiques, mais aussi comme moyen efficace de rétablir le fonctionnement quotidien.
Les médecins de soins primaires peuvent-ils changer la façon dont ils traitent les patients souffrant de douleur chronique?

Bien que les analgésiques puissent apporter un soulagement bienvenu dans les états douloureux aigus, la réduction de la douleur est temporaire et ne permet guère de remédier à la détresse et aux handicaps qui surviennent lorsque la douleur persiste.

En fait, une étude récente publiée dans le Journal de la douleurEn examinant les populations de deux grands systèmes de santé, on a indiqué que l’augmentation de la dose et de la durée des opioïdes pour la douleur chronique non soulagée était associée à une détérioration de la santé.

Les interventions comportementales peuvent interrompre avec succès le cycle de traitement de la perception accrue de la douleur avec des analgésiques toujours plus nombreux. Ils ont également permis aux patients de passer de la douleur et de la déficience à la fonction et aux activités de récupération, malgré la douleur résiduelle.

Quelles stratégies les médecins peuvent-ils utiliser pour modifier le comportement de la douleur? Et pourquoi ces traitements ne sont-ils pas largement adoptés dans le corps médical?

S'attaquer aux composants de la douleur chronique

Divers organismes, dont les National Institutes of Health (NIH) et l’Institute of Medicine des États-Unis, ont lancé des appels à la mise en ?uvre de stratégies comportementales fondées sur des données probantes dans la prise en charge de la douleur chronique.

Les principales interventions pour soulager les symptômes psychologiques de la douleur chronique sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et les traitements de la pleine conscience.

La TCC comprend plusieurs stratégies différentes, avec la thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) comme l'une des dernières itérations. Chacune se concentre sur une pensée inadaptée ou dysfonctionnelle et sur les réponses au stress, et ACT insiste sur leur reconnaissance et leur acceptation sans exiger leur résolution avant de progresser.

Les cibles clés de la TCC sont la réduction du "catastrophisme", c'est-à-dire le sentiment d'impuissance et de débordement du patient, et l'identification de "gains secondaires".

La TCC peut également accroître à la fois l’auto-efficacité et la capacité d’accepter le soutien social, car ces deux facteurs sont associés à une plus grande tolérance à la douleur et à une réduction de l’intensité de la douleur perçue.

Les traitements de pleine conscience, y compris la réduction du stress basée sur la pleine conscience, la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience et la méditation de la pleine conscience, favorisent une prise de conscience de la sensation de douleur sans jugement ni réaction émotionnelle.

Dans une évaluation des mécanismes présumés qui sous-tendent le contrôle de la douleur à partir de la méditation de pleine conscience, publié dans Annales de l'Académie des sciences de New York, les auteurs concluent que «les effets analgésiques de la méditation peuvent être développés et améliorés grâce à une pratique accrue, une considération critique pour ceux qui recherchent un soulagement durable de la douleur sans narcotique».

Dawn C. Buse, Ph.D., professeure agrégée au Département de neurologie du Albert Einstein College of Medicine de l’Université Yeshiva de New York, a expliqué Nouvelles médicales aujourd'hui la valeur des stratégies comportementales dans le traitement des patients souffrant de douleur chronique.

"Les stratégies de traitement comportemental pour la douleur chronique ont une efficacité prouvée, sont rentables et n'ont pas d'effets secondaires ou d'interactions", a déclaré le professeur Buse.

"Ils peuvent être utilisés à toutes les étapes de la vie où les interventions pharmacologiques peuvent ne pas être disponibles ou peuvent être contre-indiquées, telles que l'enfance, la grossesse ou l'allaitement. Elles peuvent également améliorer l'observance des interventions pharmacologiques et interventions de traitement pharmacologique. "

Dawn C. Buse, Ph.D.

En traitant un patient pour le traitement, le professeur Buse a averti que le médecin ne devrait pas simplement «passer la main», mais plutôt maintenir un rôle central dans la prestation de soins intégrés.

Elle a également discuté de l'importance de choisir le type d'intervention susceptible d'être acceptable et efficace pour un patient particulier.

Une nouvelle forme de TCC peut aider à gérer la douleur chroniqueLes dernières recherches montrent que l'ACT peut améliorer le fonctionnement chez les patients souffrant de douleur chronique.Lisez maintenant

"Pour les personnes ayant des niveaux plus élevés d'invalidité, de dépression, de troubles anxieux et / ou de stress incontrôlé, de douleur chronique, l'entraînement à la pleine conscience ne suffira peut-être pas à donner des résultats thérapeutiques suffisants", a déclaré le professeur Buse. "Cependant, il peut être combiné avec succès avec des stratégies de TCC dans des programmes tels que la MBCT (thérapie cognitive basée sur la pleine conscience)."

Mise en place de soins intégratifs

Les stratégies comportementales sont également à la base des programmes de gestion de la douleur (PMP) spécifiés dans Normes fondamentales pour les services de gestion de la douleur par la faculté de médecine de la douleur du Collège royal des anesthésistes du Royaume-Uni. Les PMP sont un système de méthodes visant à promouvoir le changement de comportement et à améliorer le bien-être des personnes souffrant de douleurs.

Sur la base d'examens systématiques, les Normes fondamentales accordent aux PMP une réduction significative de la détresse et de l'incapacité, améliorent l'adaptation et améliorent diverses mesures du fonctionnement physique.

Selon les normes de base, les PMP produisent "directement et indirectement un changement de comportement, y compris des méthodes basées sur la thérapie cognitive et comportementale, les processus d'apprentissage et de conditionnement, la formation professionnelle, l'exercice physique et l'éducation".

Les normes de base précisent que les interventions du PMP comprennent:

• activation graduelle guidée par la définition des objectifs du participant, identification des obstacles à l'activité et des moyens de reprendre l'activité
• méthodes de thérapie cognitive pour identifier et modifier les pensées et les croyances restrictives
• exposition graduelle pour réduire la peur et l'évitement
• méthodes pour améliorer l'acceptation, la pleine conscience et la flexibilité psychologique grâce à un processus appelé «flexibilité psychologique»
• la formation professionnelle et la gestion des activités pour mettre en pratique les compétences acquises pour changer les comportements et surmonter les obstacles à la poursuite des objectifs
• exercice physique visant à modifier les schémas comportementaux autour des sensations physiques, y compris la douleur, l'augmentation du mouvement et l'activité
• l'éducation pour mieux comprendre les objectifs et les efforts nécessaires pour les atteindre
• changement de mode de vie et de mode de vie pour améliorer ou maintenir la santé générale
• interventions pour faciliter le retour au travail

Les normes de base recommandent que les PMP soient considérés comme un traitement de choix lorsque la douleur persistante nuit à la qualité de vie et affecte de manière significative les fonctions physiques, psychologiques et sociales.

Comment les médecins peuvent-ils mettre en ?uvre ces stratégies lorsqu'ils traitent des patients souffrant de douleur chronique?

Bien que la formation médicale traditionnelle n’ait pas été une préparation adéquate au défi et à la complexité que présentent les patients souffrant de douleur chronique, les récents changements apportés aux programmes se joignent aux meilleures pratiques telles que les normes fondamentales pour améliorer la santé de la médecine intégrative.

Préparer le praticien aux soins intégratifs

Heather Tick, M.D., professeur de médecine intégrale de la douleur à l’Université de Washington à Seattle, a expliqué à MNT "l'éducation à la douleur pour la plupart des diplômés en médecine est catastrophique, mais la douleur est le principal moteur de la majorité des visites de soins de santé".

"La conversation autour de la douleur concerne principalement les médicaments", a ajouté le Dr Tick. «C’était avant tout des opioïdes, maintenant nous en connaissons les dangers, alors il s’agit de médicaments pour limiter les opioïdes. Mais toutes les approches non pharmacologiques sont rarement discutées».

Le Dr Tick et ses collègues travaillent dans un groupe de travail multidisciplinaire pour développer les compétences de base en soins de la douleur pour les médecins de premier niveau en soins primaires et fournir une base pour élaborer des programmes de formation pour développer ces compétences.

Dans un article publié dans la revue Médicament contre la douleurLe Dr Tick indique que l’éducation sur la douleur doit être modifiée pour «répondre aux besoins des patients en matière de soins de la douleur».

"Mettre l’accent sur les approches intégratives utilisant des soins professionnels interprofessionnels, centrés sur le patient, utilisant l’ensemble des disciplines et thérapies traditionnelles et intégratives fondées sur des données probantes pourrait avoir une influence positive sur l’avenir des soins de santé et améliorer le service pour un grand nombre de les patients cherchant des solutions pour vivre avec la douleur. "

Heather Tick, M.D.

À la lumière de la crise des opioïdes et des preuves de plus en plus nombreuses de stratégies comportementales efficaces pour la prise en charge de la douleur, il est à espérer que les approches non pharmaceutiques seront rapidement intégrées aux soins intégrés de la douleur.