Risque d'accident vasculaire cérébral non réduit par la chirurgie de dérivation EC-IC

Les patients qui ont subi un mini-AVC ne semblent pas avoir moins de risques de subir d'autres AVC s'ils subissent un pontage EC-IC, une procédure visant à améliorer la circulation sanguine dans l'artère carotide, ont déclaré des chercheurs de la faculté de médecine de l'Université de Caroline du Nord. Chapel Hill, rapporté dans JAMA (Journal de l'American Medical Association).
Les auteurs se sont concentrés sur les patients présentant un blocage provoqué par un épaississement de l’artère carotide interne et une ischémie cérébrale hémodynamique - l’artère qui alimente le cerveau en sang devient bloquée, provoquant un flux sanguin insuffisant vers le cerveau. L'intervention chirurgicale visant à améliorer la circulation sanguine s'est avérée ne pas réduire le taux d'accidents vasculaires cérébraux après 24 mois par rapport à ceux n'ayant subi aucune intervention et recevant uniquement un traitement médical.
Comme information de base, les chercheurs ont écrit:

"L'occlusion de l'artère carotide interne athéroscléreuse (AICAO) provoque environ 10% des attaques ischémiques transitoires [AIT; arrêt temporaire ou réduction de l'apport sanguin à une partie du cerveau, entraînant un bref dysfonctionnement neurologique qui persiste généralement moins de 24 heures comme «mini-AVC» et 15% à 25% des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sur le territoire carotidien.
Le risque de survenue d'un AVC ipsilatéral subséquent [du même côté de l'AVC précédent] après deux ans chez un patient recevant un traitement médical est de 10% à 15%. "

EC-IC signifie extracrânienne-intracrânienne, c'est-à-dire à l'extérieur, à l'intérieur du crâne. Le pontage EC-IC, tel que mentionné ci-dessus, a été développé pour réduire le risque de récidive d'AVC en améliorant le flux sanguin vers l'artère bloquée avec revascularisation. La revascularisation signifie une intervention chirurgicale pour restaurer ou améliorer l'apport sanguin à une partie ou à un organe du corps.
Une étude antérieure n'a révélé aucun bénéfice de la procédure. Cependant, les auteurs ont écrit:

"... cet essai a été critiqué pour ne pas avoir identifié le sous-groupe de patients présentant une ischémie cérébrale hémodynamique due à une mauvaise circulation collatérale pour laquelle la revascularisation chirurgicale pourrait être la plus bénéfique."

William J. Powers, M.D. et son équipe ont cherché à déterminer si la chirurgie de pontage EC-IC associée au meilleur traitement médical pouvait réduire le risque d'autres accidents vasculaires cérébraux (accident vasculaire cérébral ischémique subséquent) après 24 mois. Ils se sont concentrés sur les patients présentant une occlusion de l'artère carotide interne athéroscléreuse récemment symptomatique et une ischémie cérébrale hémodynamique.
195 patients ont été répartis en deux groupes:

• Le groupe de chirurgie - 97 participants
• Le groupe sans chirurgie - 98 participants

L'intervention des facteurs de risque ainsi que le traitement de la thrombose ont été recommandés pour tous.

L'essai a été réalisé de 2002 à 2010 dans 49 centres et 18 centres de TEP au Canada et aux États-Unis.
Le principal critère d'évaluation pour les membres du groupe de chirurgie était une combinaison de:

• Tous les accidents vasculaires cérébraux et décès par chirurgie dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale
• AVC ischémique latéral dans les 24 mois suivant l'intervention

Le suivi médian était de 723 jours pour ceux du groupe chirurgical et de 722 jours pour l'autre groupe. L'étude a été arrêtée tôt car il a été constaté que la chirurgie n'avait aucun avantage.
Les enquêteurs ont constaté que:

• Il y a eu 20 événements (21%) dans le groupe chirurgical après 24 mois
• Il y a eu 20 événements (22,7%) dans les groupes non chirurgicaux après 24 mois
  Une différence de 1,7% entre les deux groupes
• Il y avait 14 (14,4%) cas d'AVC ipsilatéral dans le groupe chirurgical après 30 jours
• Il y avait 2 (2%) cas d'AVC ipsilatéral dans le groupe non chirurgical après 30 jours
  Une différence de 12,4% entre les deux groupes

Les auteurs ont écrit:

"Le risque plus faible d'AVC observé dans le COSS pour le groupe non chirurgical est similaire aux meilleurs résultats observés dans des études plus récentes de patients présentant une sténose artérielle carotidienne asymptomatique, attribuée aux améliorations du traitement médical. Ces observations réaffirment le danger d'utiliser même les plus soigneusement étudiés des contrôles historiques pour déduire l'efficacité thérapeutique et la nécessité d'effectuer des essais contrôlés randomisés pour établir un bénéfice clinique.
Bien qu'une amélioration de l'hémodynamique chez les participants ayant survécu à un pontage EC-IC sans AVC périopératoire ait été associée à un faible risque d'accident vasculaire cérébral récurrent, l'efficacité du traitement médical dans le groupe non chirurgical était suffisante pour annuler tout bénéfice global de la chirurgie. "

Editorial dans le même journal

En ce qui concerne le remboursement des procédures et des dispositifs en pratique clinique où les preuves d'efficacité clinique font défaut, Joseph P. Broderick, M.D., de l'Université de Cincinnati College of Medicine et Philip M. Meyers, M.D. de Columbia University, New York, ont écrit:

"La science clinique et le remboursement des soins cliniques doivent être équilibrés et harmonisés. Les médecins qui soignent les patients ayant subi un AVC doivent reconnaître le manque actuel de preuve de l'efficacité clinique du traitement endovasculaire et recruter des patients dans des essais randomisés.
Le processus d'examen de la Food and Drug Administration et des centres pour Medicare & Medicaid Services (CMS) doit être harmonisé et exiger des normes plus strictes en matière d'efficacité clinique avant la validation ou l'approbation des dispositifs pour l'AVC et le remboursement ultérieur.
Un remboursement à long terme et permanent devrait reposer sur des preuves d'efficacité clinique équivalente ou supérieure, et la rentabilité devrait être une considération importante pour les thérapies cliniquement équivalentes. Par exemple, si l'activateur du plasminogène par voie intraveineuse (IV-t-PA) est cliniquement équivalent au traitement endovasculaire, la société devra peser les coûts substantiellement accrus pour un bénéfice clinique égal.Si ces dispositifs produisent de meilleurs résultats cliniques, un remboursement approprié, même pour des interventions endovasculaires plus coûteuses, devrait être rapidement mis en place afin que des changements appropriés dans la prestation des soins pour les patients ayant subi un AVC aigu puissent être accélérés. "

Ecrit par Christian Nordqvist