Avantage de survie des traitements d'insuffisance cardiaque analysés plus en détail

Après avoir examiné deux traitements de l'insuffisance cardiaque, les scientifiques ont trouvé des résultats contradictoires concernant l'amélioration de la survie dans deux rapports différents JAMA.
Les avantages cliniques du traitement par antagoniste de l'aldostérone ont été observés dans une étude menée par une équipe dirigée par Adrian F. Hernandez, MD, MHS, du Duke Clinical Research Institute, à Durham, en Caroline du Nord. avec insuffisance cardiaque qui ont été renvoyés d'un hôpital.
Les informations de base contenues dans le rapport indiquaient:

"Un traitement antagoniste à l'aldostérone [un médicament diurétique] pour l'insuffisance cardiaque et une fraction d'éjection réduite [une mesure du degré de pompage du ventricule gauche du c?ur à chaque contraction] s'est révélé très efficace dans les essais randomisés. de la thérapie en pratique clinique. "

À l'aide des données du registre clinique associé aux demandes de remboursement de Medicare de 2005 à 2010, les experts ont observé les résultats des patients hospitalisés souffrant d'insuffisance cardiaque et d'une fraction d'éjection réduite.
Les principaux résultats évalués étaient les suivants:

• réadmission cardiovasculaire
• réadmission liée à une hyperkaliémie, taux de potassium supérieur à la moyenne dans le sang circulant, à 30 jours et un an
• réadmission de l'insuffisance cardiaque à 3 ans
• mortalité toutes causes

Il y avait 5 887 sujets, âgés de 78 ans en moyenne, qui ont atteint les normes d'inclusion de 246 centres médicaux. Une autorisation de prendre un antagoniste de l'aldostérone a été administrée à 18,2% (1 070) des patients à leur sortie de l'hôpital.
Les résultats ont montré qu'à 3 ans, les groupes de traitement présentaient des taux comparables de mortalité toutes causes confondues (49,9% vs 51,2%) et de réadmission cardiovasculaire (63,8% vs 63,9%).
Le groupe de thérapie présentait des taux de prévalence cumulatifs d'arythmie plus élevés (5,4% contre 3,9%) et de réadmission facultative pour un appareil de contrôle de l'arythmie (6,5% contre 4,2%).
Selon les auteurs, il n'y avait pas de différences notables dans la mortalité et la réadmission cardiovasculaire. Ils ont également découvert que l'incidence cumulative de la première réadmission d'insuffisance cardiaque était considérablement plus faible dans le groupe traité (38,7% vs 44,9%).
Le groupe de traitement présentait des taux de réadmission à l'hyperkaliémie plus élevés à 30 jours (2,9% contre 1,2%) et à un an (8,9% contre 6,3%). L'hyperkaliémie était toutefois rarement le principal diagnostic de réadmission.
Selon les experts, cette recherche pourrait suggérer que les antagonistes de l'aldostérone ne sont pas très efficaces chez les patients âgés en ce qui concerne la mortalité dans un environnement réel.
Les auteurs ont conclu:
«Une des raisons potentielles d’une efficacité limitée peut être le manque d’adhésion ou de persistance avec la thérapie… Nos résultats soulignent l’importance de mener des essais cliniques facilement généralisables à la pratique réelle et dans lesquels les groupes de patients les plus vulnérables sont bien représentés. "

Inhibiteurs de l'ECA, ARA, liés à l'amélioration de la survie chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque

Les autres recherches, menées par des scientifiques dirigés par Lars H. Lund, MD, Ph.D., du Karolinska Institutet de Stockholm, en Suède, visaient à déterminer si les antagonistes des RAS - inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) ou ARA (inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine) - sont liés à des taux de mortalité plus faibles chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ayant une fraction d'éjection préservée.
Les informations de base contenues dans le rapport indiquaient:

"Jusqu'à la moitié des patients souffrant d'insuffisance cardiaque ont une fraction d'éjection normale ou proche de la normale, appelée insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (HFPEF) ou insuffisance cardiaque diastolique. La mortalité par HFPEF peut être aussi HFREF) ou une insuffisance cardiaque systolique, mais il n’ya pas de thérapie éprouvée. "

Entre 2000 et 2011, les chercheurs ont analysé 41 791 patients dans le registre suédois des insuffisances cardiaques de 64 hôpitaux et 84 cliniques externes. Il y avait 16 216 patients avec HFPEF (fraction d'éjection de 40% ou plus) âgés de 75 ans en moyenne et 46% de femmes. Les patients ont été traités avec des antagonistes du SRA (n = 12 543) ou n'ont pas reçu de traitement (n = 3 673).
Les experts ont analysé les données afin d'identifier le lien entre les antagonistes RAS et la mortalité toutes causes confondues en utilisant une cohorte appariée. Pour l'évaluation de la cohérence HFREF, l'équipe comprenait 20 111 personnes avec une fraction d'éjection inférieure à 40%.
Les résultats de l'analyse du groupe HFPEF global ont montré:

• La survie brute à 1 an était de 86% chez les patients prenant des antagonistes du SRA comparativement à 69% chez les sujets ne prenant pas le traitement.
• La survie à 5 ans était de 55% chez les patients prenant des antagonistes du SRA, contre 32% chez ceux ne recevant pas de traitement.

Les résultats de la cohorte HFPEF appariée ont montré:

• La survie à 1 an était de 77% chez les patients traités contre 72% chez ceux n'ayant pas reçu de traitement.
• La survie à cinq ans était de 36% chez les patients traités contre 34% chez ceux non traités.

Les experts ont conclu:

"Il n’existe actuellement aucun consensus sur l’utilisation des antagonistes du SRA chez les patients atteints de FHPF. Dans notre étude, l’utilisation d’antagonistes du SRA était associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues bénéfice dans les essais contrôlés randomisés suggèrent que les antagonistes RAS peuvent être bénéfiques chez les patients atteints de HFPEF, mais cela devrait être confirmé dans un essai randomisé propulsé de manière appropriée ".

Editorial: Traitement de l'insuffisance cardiaque - Quelles conclusions les médecins peuvent-ils dessiner?

James C.Fang, M.D., du centre médical Case Medical Hospital, à Cleveland, a rédigé un éditorial d'accompagnement pour observer la conclusion que les cliniciens devraient tirer de ces deux études qui sembleraient entrer en conflit avec les preuves des essais cliniques.
"Si toutes les preuves sont soigneusement considérées dans leur totalité, il serait judicieux de conclure que (1) les antagonistes du système rénine-angiotensine sont des agents raisonnables pour contrôler l'hypertension dans l'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection préservée et (2) les antagonistes de l'aldostérone sont efficaces médicaments dans l'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite, mais doivent être utilisés avec soin et sélectivement.
Bien que les essais cliniques devraient demeurer la référence en matière de test des hypothèses, les études d’observation jettent un pont entre la rigueur scientifique des essais cliniques et l’expérience du monde réel. Les essais cliniques rappellent la rigueur de la médecine en tant que science; des études d'observation rappellent que la médecine est encore un art. "
Écrit par Sarah Glynn