Qu'est-ce que l'assurance maladie?

• Qu'est-ce que l'assurance maladie?
• Comment trouver une assurance maladie privée

L'assurance maladie est un type de couverture d'assurance qui couvre les frais médicaux et chirurgicaux d'un assuré.

Dans la terminologie de l'assurance maladie, une clinique, un hôpital, un médecin, un laboratoire, un professionnel de la santé ou une pharmacie qui traite une personne est connu sous le nom de «fournisseur». L’assuré est le titulaire de la police d’assurance maladie ou la personne détenant l’assurance maladie.

Selon le type de couverture d'assurance maladie, l'assuré paie les coûts de sa poche et est ensuite remboursé, ou l'assureur effectue des paiements directement au fournisseur.

Dans les pays ne bénéficiant pas d’une couverture universelle en matière de soins de santé, tels que les États-Unis, l’assurance maladie est généralement incluse dans les avantages sociaux des employeurs. Il est souvent considéré comme un avantage professionnel.

Aux États-Unis, le nombre de personnes non assurées est passé de 44 millions à moins de 28 millions, selon la Kaiser Family Foundation. Les chercheurs ont mis cela sur le compte des récents changements législatifs.

Un rapport du Fonds du Commonwealth pour 2011 a indiqué qu'un quart de tous les citoyens américains en âge de travailler avaient des lacunes dans la couverture de l'assurance maladie. De nombreuses personnes interrogées ont perdu leur assurance maladie lorsqu'elles sont devenues sans emploi ou ont changé d'emploi.

Le niveau de traitement dans les services d'urgence varie considérablement selon le type d'assurance maladie dont dispose une personne.

Les types

L'assurance peut sembler déroutante, mais le choix du bon produit peut être vital pour la santé de votre famille aux États-Unis.

Il existe deux principaux types d’assurance maladie:

• L'assurance santé privée: Les centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) affirment que le système de santé américain dépend fortement de l'assurance maladie privée. Aux États-Unis, les chercheurs ont découvert que 65% des personnes âgées de moins de 65 ans aux États-Unis avaient une couverture d'assurance maladie privée.
• Assurance maladie publique ou gouvernementale: Dans ce type d’assurance, l’État subventionne les soins de santé en échange d’une prime. US Medicare, Medicaid, l'Administration de la santé des anciens combattants et le Service de santé indien sont des exemples d'assurance maladie publique aux États-Unis.

Autres types

Les assureurs peuvent également être classés en fonction de la manière dont ils administrent leurs plans et communiquent avec les prestataires de soins de santé.

Plans de soins gérés

Dans ce type de régime, l'assureur aura des contrats avec un réseau de fournisseurs de soins de santé pour offrir des soins médicaux à moindre coût à leurs assurés. Des pénalités et des coûts supplémentaires seront ajoutés aux hôpitaux et cliniques hors réseau, mais certains traitements seront fournis.

Plus la politique est coûteuse, plus le réseau d’hôpitaux est susceptible d’être flexible.

Plans d'indemnisation ou de rémunération à l'acte

Un plan de paiement à l'acte couvre le traitement de manière égale parmi tous les prestataires de soins de santé, permettant aux assurés de choisir leur lieu de traitement préféré. L'assureur paie généralement au moins 80% des coûts sur un plan d'indemnisation, tandis que le patient paie les coûts restants en tant que coassurance.

Organismes de maintenance sanitaire (HMO)

Ce sont des organisations qui fournissent des soins médicaux directement à l'assuré. Un médecin de soins primaires sera généralement associé à la politique et coordonnera tous les soins nécessaires.

Les HMO financeront normalement uniquement les traitements référés par ce médecin généraliste et auront négocié des frais pour chaque service médical afin de minimiser les coûts. C'est généralement le type de plan le moins cher.

Organisations de fournisseurs privilégiés (OPP)

Une OPP est similaire à un plan d'indemnisation, en ce sens qu'elle permet à l'assuré de rendre visite à un médecin de son choix.

L'OPP dispose également d'un réseau de fournisseurs agréés avec lesquels ils ont négocié les coûts.

L'assureur paiera moins pour le traitement avec des fournisseurs hors réseau. Cependant, les personnes suivant un plan PPO peuvent s'adresser elles-mêmes à des spécialistes sans avoir à consulter un médecin de soins primaires.

Plans de point de service (POS)

Un plan de PDV fonctionne comme un mélange de HMO et de PPO. L'assuré peut choisir de coordonner tous les traitements par le biais d'un médecin de premier recours, de recevoir un traitement dans le réseau du fournisseur de l'assureur ou de recourir à des fournisseurs autres que ceux du réseau. Le type de plan dictera l'avancement du traitement.

Pourquoi le type de régime d'assurance est-il important?

Le type de plan dicte comment une personne abordera le traitement dont elle a besoin et combien d'argent elle devra payer le jour même.

En 2003, le Congrès américain a introduit une nouvelle option, le compte d’épargne santé (HSA). C'est une combinaison d'un HMO, d'un PPO, d'un plan d'indemnisation et d'un compte d'épargne avec des avantages fiscaux. Cependant, il doit être jumelé à un plan de santé existant qui comporte une franchise de plus de 1 100 dollars pour les particuliers et de 2 200 dollars pour les familles.

Les HSA peuvent compléter la couverture, étendant les plans existants pour couvrir une gamme plus large de traitements. Si une HSA est payée par un employeur pour le compte de ses employés, les paiements sont exempts d’impôt. Une personne peut accumuler des fonds dans la HSA pendant qu'elle est en bonne santé et épargner en cas de problèmes de santé plus tard dans la vie.

Cependant, les personnes atteintes de maladies chroniques, telles que le diabète, pourraient ne pas être en mesure d’économiser une grande partie de leur HSA car elles doivent régulièrement payer des frais médicaux élevés pour gérer leurs problèmes de santé.

Ces régimes comportent souvent une franchise très élevée, ce qui signifie que même si les primes peuvent être moins élevées, les gens finissent souvent par payer la totalité des frais de traitement médical requis.

Il y a plus de chevauchement à mesure que les types de plan évoluent. Les distinctions entre les types de politiques deviennent de plus en plus floues.

La majorité des plans d'indemnisation utilisent des techniques de gestion des soins pour contrôler les coûts et s'assurer qu'il y a suffisamment de ressources pour payer les soins appropriés.De même, de nombreux plans de gestion des soins ont adopté certaines caractéristiques des régimes de rémunération à l'acte.

Législation

Assurez-vous de rechercher la législation en matière d’assurance dans votre pays.

Aux États-Unis, avoir un certain degré d’assurance est actuellement légalement nécessaire dans le cadre de la Loi sur les soins abordables (2010). Une personne sans assurance maladie doit payer une amende.

Cependant, le mandat individuel de l'ACA a été supprimé de la législation, ce qui signifie que l'assurance ne sera plus une obligation légale aux États-Unis à partir de 2019.

Si la police couvre également les enfants de la famille, une personne peut souscrire à l'assurance de ses parents jusqu'à l'âge de 26 ans, même si:

• ils sont mariés
• vivre loin de chez soi
• pas financièrement dépendant de leurs parents
• éligibles à figurer sur la couverture de leur employeur

L'assurance est réglementée au niveau des États, ce qui signifie que l'achat d'une police dans un État est différent de celui d'une autre. Utilisez cette ressource de l’Association nationale des commissaires d’assurance (NAIC) pour vous tenir au courant des modifications apportées à la législation sur l’assurance maladie dans chaque État.

Bien que la législation de l'État puisse influer sur le prix d'une police, les décisions importantes concernant la couverture et les remboursements d'une personne incombent à l'assureur. Les gens doivent s'assurer que leur représentant en courtage ou service à la clientèle discute de l'impact de toute modification de la législation sur leur politique particulière.