Variations entre les directives anticipées et les coûts de fin de vie de Medicare à travers les États-Unis

Une étude publiée dans le numéro du 5 octobre de JAMA montre que les patients de Medicare vivant dans des régions où les dépenses de fin de vie sont plus élevées et qui ont un mode de vie avancé (directive préalable) étaient moins susceptibles de mourir à l'hôpital les dépenses et étaient beaucoup plus susceptibles d'entrer dans un hospice par rapport aux décédés sans directives préalables dans ces régions.
(Un "défunt" signifie "celui qui est mort")
Les patients qui souhaitent limiter ou éviter de recevoir des traitements de maintien de la vie futurs peuvent gagner leur vie (directive préalable) pour documenter leurs préférences. L'information de base dans l'article dit:

"Bien que les directives anticipées soient devenues plus courantes au cours des dernières décennies, les preuves sont partagées quant à savoir si elles modifient le cours du traitement en fin de vie. La grande variation des dépenses Medicare en fin de vie Les directives de traitement par défaut varient également d'une région à l'autre. Les directives anticipées spécifiant les limites en fin de vie peuvent avoir le plus d'impact dans les régions où les normes doivent fournir des traitements de fin de vie très intensifs. "

Lauren Hersch Nicholas, Ph.D., MPP, de l'Université du Michigan à Ann Arbor et son équipe ont mené une étude sur l'association des directives anticipées pour les patients Medicare avec le coût et l'agressivité des traitements de fin de vie dans les régions géographiques à travers les États-Unis.
Ils ont recueilli des données de l’étude sur la santé et la retraite pour 3 302 bénéficiaires de Medicare liés à l’assurance-maladie et à l’indice national de la mort décédé entre 1998 et 2007. L’âge moyen des bénéficiaires au moment du décès était de 83 ans. Les chercheurs ont utilisé plusieurs modèles différents pour établir des liens entre les directives préalables, les dépenses Medicare en fin de vie et les traitements en fonction des niveaux de dépenses de Medicare dans les différentes régions hospitalières. Les chercheurs ont déterminé le nombre de personnes décédées dans une région donnée en utilisant leur code postal résidentiel et ont caractérisé ces régions en quarts des dépenses en fin de vie sur une période de 7 ans.

Ils ont découvert que 42% des personnes décédées qui vivaient dans des régions à faibles dépenses avaient une probabilité plus élevée d'avoir une directive préalable limitant le traitement, comparativement à 36% de celles résidant dans des régions à dépenses élevées. Les chercheurs ont établi que le coût ajusté des patients avec une directive préalable limitant le traitement dans les régions à dépenses élevées était inférieur de 5 585 dollars, soit 33 933 dollars, aux dépenses ajustées des personnes sans directive préalable (39 518 dollars).
Il n'y avait pas de lien entre les différences dans les dépenses combinées de fin de vie pour les personnes décédées dans les régions à faibles et moyennes dépenses et les directives anticipées limitant le traitement. Après ajustement pour tenir compte des variables, les chercheurs ont constaté que les patients dans les régions où les dépenses sont élevées, sans directive préalable, avaient un risque de décès de 47%, contre 38% chez les patients.
Les chercheurs écrivent:

"Les résultats équivalents pour les décès à l'hôpital dans les régions à dépenses moyennes étaient de 42% sans directive préalable et de 37% avec une directive préalable. Dans les régions où les dépenses étaient élevées, les patients sans directive anticipée limitaient l'utilisation des centres de soins palliatifs, tandis que ceux ayant une directive avaient une probabilité ajustée d'utilisation de l'hospice de 41 pour cent. "

Les directives anticipées étaient liées à une probabilité ajustée plus élevée d'utiliser des centres de soins palliatifs dans les régions à dépenses élevées et moyennes. Cela ne s'appliquait pas aux régions à faibles dépenses.
Dans leur déclaration finale, les chercheurs écrivent:

"Les directives anticipées sont associées à des différences de traitement importantes au cours des six derniers mois de la vie pour les patients vivant dans des zones où les dépenses médicales sont élevées, mais pas dans d’autres régions. Cela suggère que l’effet clinique des directives anticipées dépend un patient reçoit des soins.
Les directives préalables peuvent être particulièrement importantes pour assurer un traitement conforme aux préférences des patients pour ceux qui préfèrent un traitement moins agressif en fin de vie, mais sont des patients dans des systèmes caractérisés par une intensité de traitement élevée. "

Dans un commentaire concernant l'utilisation de directives anticipées, Douglas B. White, M.D., M.A.S. et Robert M. Arnold, M.D., de l'Université de Pittsburgh, ont écrit dans un éditorial d'accompagnement du même journal:

"Avec un scepticisme sain et une compréhension plus claire des limites des directives anticipées, les cliniciens, les chercheurs et les décideurs repensent la manière dont les directives anticipées devraient être encouragées, comment surmonter les biais psychologiques qui menacent la validité des directives faire progresser les directives vers des interventions plus générales au niveau du système pour les soins de fin de vie et surtout réévaluer si l'objectif de la planification préalable des soins est de produire des décisions à l'avance ou de donner aux membres de la famille et aux médecins les outils ils doivent prendre des décisions de traitement authentiques pour les patients qui manquent de capacité de prise de décision. Au fur et à mesure que les directives évoluent, le travail difficile se poursuit. "

Écrit par Petra Rattue