Qu'est-ce qu'un essai contrôlé randomisé en recherche médicale?

Table des matières

1. Pourquoi les essais cliniques sont-ils «randomisés»?
2. Pourquoi les essais cliniques sont-ils «contrôlés»?
3. Utilisation impraticable ou contraire à l'éthique des traitements fictifs dans les ECR

Les essais contrôlés randomisés constituent l'étalon-or des tests scientifiques pour les nouvelles interventions médicales.

Elles sont devenues la norme à laquelle doivent satisfaire les sociétés pharmaceutiques pour déterminer le niveau d'efficacité et de sécurité que peut atteindre un médicament expérimental.

Les trois mots pour cette méthode d'essai clinique - essai contrôlé randomisé (ECR) - représentent des éléments importants de la conception scientifique:

• Aléatoire - la décision de savoir si un patient participant à l'essai reçoit le nouveau traitement ou le traitement témoin (ou le placebo) est prise au hasard
• Contrôlé - l'essai utilise un groupe de contrôle pour comparaison ou référence. Dans le groupe témoin, les patients ne reçoivent pas le nouveau traitement testé, mais reçoivent plutôt un traitement de référence ou un placebo.
• Essai - le médicament ou le traitement est à l'essai pendant un ECR; il sera approuvé pour une utilisation plus large seulement si les résultats du programme de tests indiquent qu'il existe un niveau d'efficacité intéressant, qui doit être mis en balance avec un niveau acceptable d'effets indésirables (sécurité).

Pourquoi les essais cliniques sont-ils «randomisés»?

La randomisation est importante dans un essai clinique afin d'éviter que les résultats ne soient faussés. Si la décision concernant le nouveau traitement dans un essai clinique n'est pas prise au hasard, les patients et les scientifiques peuvent influencer les résultats.

La sélection des patients dans un bras d'un essai clinique ou de l'autre (dans le groupe de traitement ou le groupe de contrôle) est laissée au jeu du hasard.

Lorsque les patients sont assignés au hasard au groupe de traitement ou de contrôle d'un essai clinique, les résultats sont exempts d'un type spécifique de biais de sélection.

Par exemple, sans randomisation, les scientifiques peuvent consciemment ou inconsciemment affecter les patients au bras de traitement s'ils semblent plus susceptibles de bénéficier du traitement à l'étude, ce qui rend le traitement plus bénéfique dans son ensemble.

À l'inverse, si les scientifiques cherchent à démontrer qu'un certain traitement est inefficace ou dangereux, ils peuvent affecter des patients présentant un risque accru de complications ou une moindre chance de succès de recevoir ce traitement.

Les risques de biais d'attribution peuvent être considérés comme plus élevés dans les essais réalisés par des chercheurs financés directement ou indirectement par une entreprise pharmaceutique cherchant à prouver l'efficacité et l'innocuité d'un nouveau médicament. C'est pourquoi les chercheurs doivent divulguer tout conflit d'intérêts potentiel lors de la réalisation d'un essai clinique, les fabricants pharmaceutiques ayant manifestement un intérêt financier (et généralement très important) à obtenir des résultats positifs.

Le fait de savoir quels patients reçoivent le médicament expérimental peut donner lieu à des motivations saines et douteuses. Les médecins pourraient avoir une influence bien intentionnée sur les résultats.

Si le traitement actif semble produire de mauvais effets secondaires, par exemple, les médecins peuvent protéger certains types de patients du médicament. Traiter différemment les sujets de l'essai de cette manière réduit l'intégrité des comparaisons similaires et donne de faux résultats.

En résumé, la randomisation dans un essai clinique permet d'éliminer les biais et de s'assurer que les deux groupes comparés sont vraiment similaires et que, dans la mesure du possible, la seule différence pouvant influencer l'issue de la maladie est recevoir le nouveau médicament.

Essais en double et en simple aveugle

En plus de la randomisation, un essai clinique de haute qualité est généralement à double insu ou en simple aveugle lorsque le double insu n'est pas possible. Cela signifie que les patients ne savent pas s'ils reçoivent le traitement actif ou un placebo (en simple aveugle) ou que les patients et les médecins traitant et évaluant ces patients ne savent pas qui fait partie du groupe de traitement actif (en double aveugle). .

Ce type de "cécité" permet d'éviter que les résultats ne soient faussés par les patients qui se sentent mieux simplement parce qu'ils savent qu'ils reçoivent un traitement actif (ou, inversement, qu'ils ne se sentent pas mieux parce qu'ils savent qu'ils reçoivent un placebo ou un traitement simulé). De même, un essai en double aveugle réduit le potentiel d'effet du traitement chez les patients et réduit le risque que les médecins ou les chercheurs signalent des effets plus importants dans le groupe de traitement ou des effets inférieurs dans le groupe témoin.

Dans certains cas, il est difficile de rendre aveugles les patients et / ou les chercheurs pour savoir qui fait partie des groupes de traitement et de contrôle. Par exemple, la recherche sur l'acupuncture peut être difficile à mener à double insu, car les praticiens sont intrinsèquement conscients qu'ils administrent un traitement fictif ou actif. Dans de tels cas, un essai peut être en simple aveugle (c.-à-d. Les patients ne savent pas s'ils reçoivent un traitement actif ou factice), mais peut faire appel à un tiers indépendant pour évaluer les patients sans savoir s'ils ont reçu le traitement actif ou simulé.

Faits rapides sur les essais contrôlés randomisés

Voici quelques points clés sur les ECR. Plus de détails et des informations complémentaires se trouvent dans le corps de cet article.

• Les essais contrôlés randomisés constituent l'étalon-or des tests cliniques appliqués aux nouvelles interventions médicales.
• Les ECR sont généralement nécessaires dans les programmes de tests pharmaceutiques avant que les régulateurs autorisent la vente de nouveaux médicaments.
• La randomisation signifie que le pur hasard est utilisé pour décider qui reçoit le nouveau traitement et qui entre dans le groupe de comparaison de l'essai.
• La randomisation est effectuée de sorte que le «biais de sélection» soit éliminé lorsque le traitement est attribué, ce qui rend les résultats de la comparaison plus fiables.
• Les ECR sont "contrôlés" de sorte que les chercheurs peuvent raisonnablement s'attendre à ce que les effets du traitement médicamenteux résultent de l'observation d'effets dans le groupe de référence n'ayant pas reçu le nouveau médicament.
• Des placebos peuvent être utilisés pour le groupe témoin - des traitements factices qui ressemblent au traitement expérimental mais ne contiennent rien.
• Il n'est pas toujours éthique ou pratique de donner un placebo, par exemple lorsque cela signifierait refuser le traitement à des personnes présentant une maladie grave ou mettant la vie en danger.
• Un traitement standard déjà établi contre la maladie peut être utilisé dans le groupe témoin à des fins de comparaison.

Pourquoi les essais cliniques sont-ils «contrôlés»?

Le but d'un groupe témoin dans un essai contrôlé randomisé est de réduire la probabilité que des avantages (et des risques) identifiés au cours du processus puissent être attribués à des facteurs autres que le médicament lui-même.

L'essai pourrait utiliser un contrôle placebo - une pilule factice qui ressemble exactement au traitement, mais ne contient pas l'ingrédient actif.

S'il n'y a pas de contrôle - pas de groupe de référence ou de groupe témoin - toute amélioration de la santé ou de tout autre résultat ne peut être attribuée au médicament ou au traitement.

Il peut y avoir d'autres facteurs liés à la participation à l'essai clinique qui pourraient expliquer les résultats et, sans comparer ce qui se produit chez des patients similaires participant à des conditions similaires, mais ne recevant pas le nouveau médicament. observé.

Cette valeur de l'emploi d'un groupe de contrôle n'est produite que si l'essai est suffisamment important. Il doit y avoir suffisamment de personnes pour que les différences de chance et les cas inhabituels n'aient pas un impact important sur les résultats.

Un groupe témoin est généralement composé de personnes appariées pour l'âge, le sexe et l'ethnicité, ainsi que de tout autre facteur pouvant influencer l'effet d'un médicament ou d'un traitement, tel que le poids, le tabagisme ou les comorbidités.

Le groupe témoin peut recevoir un placebo - un traitement fictif qui ressemble exactement au médicament testé, mais qui ne contient pas réellement l'agent actif - ou peut recevoir un traitement standard sans traitement supplémentaire à l'étude.

Dans certains cas, généralement ceux qui étudient les avantages d'une intervention chez des individus en bonne santé, le groupe témoin peut ne recevoir aucun traitement et se composer simplement d'individus similaires à ceux recevant un complément ou un traitement.

La qualité du groupe de contrôle est importante pour ce qui est de l'adéquation entre ses participants et ceux du groupe actif. Par exemple, la randomisation (expliquée ci-dessus) aide à garantir qu'il n'y a pas de biais influençant la sélection des personnes dans le groupe de contrôle.

Des essais cliniques de bonne qualité publieront des mesures de base à la fois pour le traitement et les groupes de contrôle de l'essai, ce qui permettra une comparaison directe.

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Comparaison avec le traitement standard

De nombreux essais portant sur de nouveaux médicaments ou traitements contre une maladie sont conçus pour que le groupe témoin reçoive un traitement établi (standard) contre cette maladie. Ce type de contrôle vise à déterminer si le nouveau médicament présente un avantage comparatif par rapport au traitement standard. Même si le nouveau médicament semble avoir un effet bénéfique, le traitement établi peut néanmoins être plus sûr et plus efficace.

Les essais comparatifs de médicaments sont importants au-delà du processus de développement pharmaceutique, car ils peuvent aider à orienter les décisions concernant l'allocation des ressources de soins de santé.

Par exemple, les responsables des politiques de santé du monde entier s'intéressent particulièrement à la manière dont un nouveau médicament se compare aux options de traitement existantes, en tenant compte de la rentabilité, des effets sur la qualité de vie et d'autres facteurs qui contribuent à ainsi qu'aux individus.

Les décideurs doivent également prendre en compte le manque de diversité dans les essais cliniques lorsqu'ils prennent des décisions concernant les directives et le financement des soins de santé. Historiquement, les essais cliniques ont généralement été effectués sur des patients de sexe masculin blancs, ce qui a permis d’approuver une gamme de médicaments et d’interventions qui ont par la suite été jugés moins efficaces ou plus risqués chez une population différente.

La recherche sur des animaux non humains ou une partie limitée de la population est, dans la plupart des cas, insuffisante pour recommander l'utilisation généralisée d'un médicament ou d'un traitement pour la population générale. En effet, l’approbation de certains médicaments basés sur la recherche animale a conduit à des dommages significatifs pour la santé humaine car les animaux non humains sont généralement un mauvais modèle pour la réponse humaine à un médicament ou à un traitement.

Utilisation impraticable ou contraire à l'éthique des traitements fictifs dans les ECR

Des essais scientifiques rigoureux ne sont pas toujours pratiques. Il peut être difficile de réaliser un vrai placebo, de déguiser complètement le mannequin. Et dans certains cas, il est contraire à l'éthique de donner un traitement factice.

Le désir d'un essai contrôlé randomisé peut être vaincu par les exemples suivants de limitation pratique:

• Les traitements plus invasifs - impliquant des dispositifs ou une intervention chirurgicale, par exemple - peuvent être impossibles à reproduire de manière réaliste dans le groupe témoin.
• Il peut y avoir trop peu de personnes atteintes d'une maladie donnée pouvant être étudiées dans les groupes de traitement et les autres.
• Le recrutement de patients à un essai particulier peut être trop difficile.

Un essai contrôlé par placebo est souvent simplement une perspective injuste pour les participants. Par exemple, un placebo ne doit pas être administré à des fins de comparaison dans le cas d'une maladie grave ou limitant la vie si cela impliquait de refuser les soins habituels.

Ici, le groupe de comparaison recevrait plutôt un traitement déjà disponible, afin que les patients ne sacrifient pas leurs soins standard pour un traitement fictif.

Si aucun traitement existant n'est disponible, un autre modèle d'essai peut être utilisé. Les décisions sur la question de savoir si les conceptions d'essai sont équitables pour les participants sont prises par des comités d'éthique indépendants. Un essai clinique ne peut avoir lieu sans cette approbation éthique.