Les consultations sur le trottoir pourraient-elles devenir numériques?

Les médecins de soins primaires avaient autrefois l'habitude de demander des conseils informels à des spécialistes concernant les soins d'un patient lors d'une «consultation sur le trottoir». On dit que cette phrase, toujours en usage aujourd'hui, est apparue alors que les médecins se rendaient sur le parking d'un hôpital et s'arrêtaient pour parler d'un cas au bord de la rue.
La technologie moderne peut-elle recréer des "consultations sur le trottoir"?

Un autre endroit bien connu des consultations en bordure de rue était celui des salles à manger réservées aux médecins, qui, au début des années 90, avaient presque été remplacées par des cafétérias plus grandes et plus démocratiques pour les familles, les patients et le personnel médical.

Dans un article de 1996 dans le Journal de l'Association médicale canadienneMichael Kaye, MD, a simplement décrit comment la collaboration informelle entre les médecins de soins primaires (PCP) et les spécialistes faisait partie d'une époque révolue.

"Au déjeuner, des conseils sur les soins aux patients, si une consultation formelle était indiquée, des moyens de résoudre les divergences d’opinions, les noms de la meilleure personne pour une tâche - tous ces problèmes pourraient être résolus après quelques minutes de discussion. De tels événements apparaissent maintenant comme des dinosaures! " il a écrit.

La technologie du 21ème siècle peut-elle aider à surmonter la division physique croissante entre les PCP et les spécialistes?

Peu d'opportunités de collaboration

Les PCP d'aujourd'hui côtoient rarement des spécialistes au cours d'une journée de travail. "J'ai été frappé par la façon dont les médecins et les spécialistes des soins primaires sont très distincts", a déclaré C. Blake Cameron, M.D., néphrologue et chercheur au centre médical de l'Université Duke à Durham, en Caroline du Nord. "Auparavant, le médecin de soins primaires se levait tôt le matin et faisait des visites à l'hôpital", a déclaré Cameron.

Maintenant, bien sûr, les PCP passent leurs journées dans leurs bureaux avec des patients, tandis que les hospitalistes ont pris en charge certaines des anciennes tâches des PCP. La collaboration informelle entre les PCP et les spécialistes - à l'heure du déjeuner, dans un couloir ou sur le trottoir - est moins courante.

En tant que spécialiste des reins, le Dr Cameron s'intéresse particulièrement à la collaboration avec les PCP; les maladies rénales sont souvent la conséquence d'autres maladies - telles que le diabète, les maladies cardiaques et l'hypertension - gérées par les PCP.

"La collaboration est importante dans la maladie rénale, car elle est une maladie silencieuse. Elle est ignorée dans la pratique quotidienne", a déclaré Cameron. Malheureusement, pas moins de la moitié des personnes atteintes d'une maladie rénale ne le savent pas, a ajouté M. Cameron, car il n'y a souvent aucun symptôme manifeste.

Créer un «quartier médical virtuel»

En tant que boursier en néphrologie et en informatique clinique chez Duke, Cameron s'est intéressé au problème de la néphropathie chronique non diagnostiquée dans les soins de santé primaires, à travers le concept de «quartier médical virtuel».

Il a dit avoir réalisé que les carences observées dans les soins de la MRC étaient les symptômes d'un manque de communication et de collaboration au sein du système de santé.

Pour remédier à ce problème trop répandu dans le secteur de la santé aux États-Unis, l'American College of Physicians a publié en 2006 un document appelant à des changements fondamentaux dans la prestation et le paiement des soins de santé aux États-Unis. , dans lesquels les services de soins primaires sont continus, centrés sur le patient et coordonnés, plutôt qu'épisodiques, axés sur la maladie et fragmentés.

Le concept de maison médicale a gagné en popularité dans les cercles de décision. En 2008, le Comité national pour l'assurance de la qualité, la Commission mixte et d'autres ont lancé des programmes d'accréditation des foyers médicaux aux États-Unis.

Ces accréditations requièrent des changements radicaux dans l'organisation et la prestation des soins et mettent davantage l'accent sur les soins centrés sur le patient, ainsi que sur une collaboration plus efficace entre le médecin et les autres professionnels de la santé, à la fois physiquement et virtuellement.

Le terme «voisinage médical» décrit la relation étroite et complexe du foyer médical avec une myriade d'autres parties du système de santé, comme les médecins spécialistes, les hôpitaux, les maisons de soins infirmiers et les physiothérapeutes.

Bien que le terme «voisinage» évoque des images de rues et de trottoirs, l’empreinte géographique des soins primaires est vaste. Le "voisin" spécialiste le plus proche pourrait se trouver à des kilomètres.

Cameron a vu une opportunité d'utiliser des outils de communication électroniques pour surmonter la géographie et pour rendre la collaboration au sein du quartier médical «virtuelle» plutôt que physique - rétablissant ainsi le «trottoir» à l'ère moderne.

Le foyer médical est encore un concept relativement nouveau et reste un travail en cours. Cependant, les composants électroniques du cadre deviennent une réalité, car ils sont appuyés par les outils Web existants et le dossier de santé électronique (DSE).

Une approche à trois volets

Cameron et son collègue Kevin Shah, M.D., directeur médical pour l'amélioration des soins primaires et l'innovation au centre médical de l'Université Duke, ont reçu des fonds du Duke Institute for Health Innovation pour aborder le quartier médical virtuel sous trois angles. Ceux-ci sont:

1. CKD Help Desk: Des cartes de traitement standardisées pour les PCP Duke suggérant les étapes initiales de l'évaluation et du traitement de la maladie rénale chronique sont en cours de développement.
2. Consultations électroniques: Pour les problèmes plus complexes, les spécialistes des reins fournissent des conseils et des orientations aux duc PCP par le biais de communications écrites dans le DSE, sans voir ou interagir directement avec le patient. Ces «eConsults» répondent au besoin de tests, de traitements ou de recommandations en personne supplémentaires.
3. Surveillance proactive: Travaillant de concert avec le Bureau de gestion de la santé de la population de Duke, Cameron et ses collègues utilisent des recherches sophistiquées de dossiers de DSE et des outils de prédiction des risques pour trouver des patients nécessitant un traitement ou une référence précis. En particulier, ils se concentrent sur la recherche de patients atteints de néphropathie chronique en phase terminale, qui risquent sinon de subir rapidement une transition traumatisante et coûteuse vers la dialyse.

Le projet de quartier médical CKD, qui a débuté en 2016 et est financé jusqu'en 2017, a suscité un grand intérêt parmi Duke. Les spécialistes de l'endocrinologie, de la gériatrie et de la cardiologie cherchent à reproduire le programme afin qu'ils puissent eux aussi collaborer avec les PCP afin d'améliorer les soins aux patients, a déclaré Cameron.

Les foyers médicaux et les quartiers encore à un stade précoce

La plupart des systèmes hospitaliers américains n’ont pas encore formalisé le concept de maison médicale ou de quartier médical, et les patients subissent généralement le poids d’un manque de collaboration. Par exemple, les patients ignorent souvent qui est le médecin traitant pour gérer leur maladie, et le PCP et le spécialiste ne le savent souvent pas non plus.

De plus, de nombreux patients ne font pas l'objet d'un renvoi écrit du PCP, et ceux qui le font sont souvent découragés par les longs délais d'attente pour consulter le spécialiste.

"Le système actuel est lourd pour les patients", a déclaré Cameron. "Cela en fait un intermédiaire; ils doivent gérer leurs propres soins."

Pendant ce temps, de nombreuses références faites à des spécialistes sont considérées comme des «références excessives», ce qui signifie que les PCP feront une référence lorsque «ce qui est nécessaire sont des réponses à des questions simples», a déclaré Cameron.

PCP à bord

Bien qu'il s'agisse encore d'un projet pilote à Duke, le quartier médical virtuel CKD a été adopté sans réserve par les PCP de Duke. "Ils me disent que c'est la meilleure chose depuis le pain en tranches", a déclaré Cameron. En effet, la collègue de Cameron, la PCP Michele Casey, M.D., directrice médicale régionale de Duke Primary Care, fait écho à cela.

«Ce programme a eu un impact positif significatif sur les soins aux patients. Les prestataires ont souvent ce qu’ils considèrent comme« facile », mais des questions importantes sur un patient. Jusqu'à présent, ils n’avaient aucun moyen d’obtenir une référence personnelle. "

Michele Casey, M.D.

Si tout semble trop beau pour être vrai, c'est en quelque sorte - du moins pour le moment. "Je ne suis pas payé pour cela", a déclaré Cameron. La subvention du DIHI couvre les coûts du programme, mais on ne sait toujours pas comment le programme sera financé à l'avenir. "Notre objectif est de trouver le modèle commercial", a déclaré Cameron.

Le projet eConsult de Los Angeles démontre le succès

Dans le numéro de mars 2017 de Affaires de santé, des chercheurs de la Harvard Medical School, de la faculté de santé publique de Harvard, et du département des services de santé du comté de Los Angeles décrivent les résultats d'une étude de quatre ans d'un système «eConsult» lancé par le DHS County de Los Angeles.

Le DHS du comté de Los Angeles est le deuxième plus grand système de santé publique des États-Unis, desservant 670 000 patients par an. Le titre de l'article décrit avec justesse les résultats de l'étude: «Le système de consultation électronique du programme Safety-Net de Los Angeles a été rapidement adopté et les temps d'attente pour voir les spécialistes ont diminué».

En 2012, le DHS County de Los Angeles a mis en place son système eConsult basé sur le Web, dans lequel toutes les demandes de PCP concernant l'assistance spécialisée ont été examinées électroniquement par des spécialistes.

Lors de la première implémentation du système, l’utilisation était faible. En 2015, plus de 3 000 PCP l'utilisaient et plus de 12 000 consultations avaient lieu chaque mois, contre seulement 86 au troisième trimestre 2012. Le délai médian requis pour recevoir une réponse électronique d'un spécialiste était de 1 jour ( ce qui a été encore réduit au fil du temps) et environ un quart des consultations électroniques ont été résolues sans que le patient ait à consulter un spécialiste en personne.

En outre, le temps médian de rendez-vous pour ceux qui devaient consulter un spécialiste a diminué au cours de la période d'étude, sans augmentation du personnel spécialisé, ce qui signifie que le déploiement du système eConsult du DHS a réduit l'arriéré des patients les auteurs ont écrit.

Les auteurs notent également que, bien que leur étude se soit concentrée sur un système de santé publique "filet de sécurité", les résultats sont "probablement pertinents pour tout système de santé ayant des contraintes importantes sur l'offre et l'accès spécialisés". des systèmes de prestation intégrés où existent des relations existantes entre les fournisseurs de soins primaires et les spécialistes. "

Ce qui est clair, c'est que ces progrès technologiques sont motivés par un réel besoin de fournir des alternatives à la traditionnelle "consultation de proximité".

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