Lorsque les tests de dépistage transforment les personnes en bonne santé en patients

Dans le cadre de sa campagne contre "trop ??de médicaments" Le BMJ a publié des études qui remettent en question la valeur du dépistage du cancer du sein chez la femme et de l'anévrisme chez l'homme - en demandant si le préjudice causé par le «surdiagnostic» l'emporte sur les avantages de la détection et du traitement de cas réels de maladie.
Le dépistage est-il bénéfique si certaines femmes subissent un traitement pour des morceaux qui n'auraient causé aucun préjudice sans être détectées?

Dans le cas du cancer du sein, l'analyse de l'historique du dépistage de la maladie, rédigée par un expert en santé publique, appelle à un «accord urgent» dans le débat et la controverse qui existent entre les scientifiques.

Dans le cas de l’anévrisme de l’aorte abdominale, l’examen du dépistage chez les hommes qui n’ont pas de symptômes suggère que le rapport entre le préjudice et les bienfaits de la réalisation de ces programmes s’est aggravé au fil des ans.

Ceci, disent-ils, est dû à une réduction des facteurs de risque tels que le tabagisme, ce qui a réduit les chances que le dépistage réussisse à trouver des cas réels.

Et un troisième document examine les résultats d'enquêtes évaluant le niveau de surdiagnostic que les personnes accepteraient des programmes de dépistage visant à détecter différents cancers - en trouvant un large éventail d'attitudes à l'égard du préjudice ou du bénéfice du dépistage.

Dans la recherche sur l'anévrisme de l'aorte abdominale (gonflement de l'artère principale du c?ur, pouvant entraîner la mort en cas de rupture), les auteurs estiment que 176 hommes sur 10 000 invités au dépistage sont sur-diagnostiqués.

Cela signifie que de plus petits anévrismes sont ramassés - et peut-être sont réparés en chirurgie préventive - même s'ils ont peut-être gonflé peu et présentent un faible risque de rupture.

Les chercheurs décrivent les conséquences réelles des programmes qui, au Royaume-Uni, invitent tous les hommes de plus de 65 ans au dépistage, et aux États-Unis, uniquement ceux qui ont fumé (facteur de risque qui augmente considérablement la probabilité de anévrisme). Ils expliquent:

"Ces hommes sont inutilement transformés en patients et peuvent ressentir une anxiété appréciable tout au long de leur vie."

"En outre", continuent les auteurs, "37 de ces hommes [sur 10 000 dépistés] ont subi une intervention chirurgicale préventive et 1,6 d'entre eux en meurent".

Les auteurs citent les hommes qui ont eu des anévrismes de l'aorte abdominale détectés par dépistage - ils "rapportent des pensées existentielles sur la fragilité et la mortalité après le diagnostic". Un homme décrit son diagnostic comme "une bombe à retardement à l'intérieur de votre estomac".

Outre ces risques de charge psychologique, les auteurs citent les risques chirurgicaux pour ceux qui subissent une opération préventive et les implications de santé publique sur la rentabilité.

"Lorsque les autorités sanitaires invitent les hommes asymptomatiques à subir un dépistage, il ne fait aucun doute que les avantages l'emportent clairement sur les inconvénients", concluent les auteurs. "Nous ne pouvons pas juger si cela est vrai pour le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale: les dommages n'ont pas été suffisamment étudiés, comme c'est le cas pour le dépistage du cancer."

La valeur du dépistage du cancer du sein peut être améliorée

Sur la question de la qualité du ratio préjudice / bénéfice pour le dépistage du cancer du sein, le professeur Alexandra Barratt, de l’École de santé publique de l’Université de Sydney en Australie, donne un aperçu de l’histoire des programmes de dépistage et des offres une liste de moyens pour améliorer leurs avantages.

Écrire sa critique pour Le BMJ"trop ??de médicaments" campagne, Prof. Barratt estime "l'accord urgent entre experts sur le sur-diagnostic dans le dépistage du cancer du sein est nécessaire pour que les femmes puissent être mieux informées." Elle insiste également sur les mesures suivantes:

• Faire de meilleures recherches pour quantifier la quantité réelle de surdiagnostic - en développant des "normes internationalement reconnues" pour les études qui surveillent le problème créé par les programmes de dépistage
• Étudier des options de traitement moins agressives pour les cancers du sein détectés par dépistage
• Méfiez-vous des nouvelles technologies - par exemple, la mammographie numérique a augmenté la détection du cancer sans réduire les taux de mortalité. La mammographie tridimensionnelle (tomosynthèse), qui «promet une augmentation de 30 à 50% de la détection des cancers du sein», plus de recherches sur "si cela modifie l'équilibre des avantages et des inconvénients"
• Fournir des informations de qualité aux femmes. «Beaucoup de femmes continuent d'être« prescrites »ou encouragées à subir un dépistage plutôt que d'être soutenues pour faire un choix éclairé», explique le professeur Barratt, mais «l'information est une intervention qui peut avoir des effets à la fois positifs et négatifs».
• Réfléchir à deux fois avant d'étendre les programmes de dépistage - «Il a été démontré que l'extension du dépistage aux femmes dans la 70 ans augmente considérablement l'incidence du cancer du sein à un stade précoce, ce qui pourrait nuire aux femmes âgées.

Le professeur Barrett dit que des leçons ont été tirées en matière de dépistage du cancer du sein, qui devraient éclairer les programmes d’autres cancers. Le cancer du sein a "ouvert la voie à une prise de conscience" du potentiel de dépistage pour diagnostiquer et traiter les personnes sans symptômes, et cela est également nécessaire pour "la détection précoce des cancers du poumon et de la thyroïde, ainsi que du sein et de la prostate". les cancers. "

Cela conduit clairement au sujet du troisième article, sur le dépistage du cancer de manière plus générale, qui analyse les attitudes face au risque des personnes en ce qui concerne la détection précoce de différents cancers et les différents niveaux de bénéfice.

La surdétection est acceptable pour les patients

La Dre Ann Van den Bruel - chercheuse principale au département des sciences de la santé des soins primaires de l'Université d'Oxford au Royaume-Uni - a mené une enquête auprès de ses collègues pour décrire le niveau de détection , cancer de la prostate et du côlon. "

Ses constatations "frappantes", en interrogeant les gens de la population générale du Royaume-Uni, étaient que davantage de personnes accepteraient un programme de dépistage qui entraînerait une sur-détection "dans l'ensemble de la population".

Les personnes âgées de 50 ans et plus ont toutefois accepté moins de cas de surdétection et les risques de surdiagnostic que les patients acceptaient lors du dépistage du cancer variaient considérablement.

Les niveaux moyens d’acceptabilité variaient de 113 cas de surdétection pour 1 000 personnes dépistées à 313 cas.

Les personnes étaient nettement moins heureuses d'accepter le risque de se faire diagnostiquer avec un cancer du côlon qu'avec un cancer du sein ou de la prostate, ce qui, en d'autres termes, valait la peine d'être testé.

Les résultats suivants de l'étude mettent en évidence les deux extrêmes exprimés pour les attitudes à l'égard du dépistage:

• 4 à 7% des répondants ont indiqué qu'ils ne toléreraient aucune quantité de détection excessive d'un programme de dépistage
• 7-14% ont estimé qu'il serait acceptable que la totalité de la population dépistée soit sur-détectée, c'est-à-dire que le dépistage serait utile même si les 1 000 personnes testées étaient inutilement diagnostiquées.

L'enquête a posé des questions sur trois différents types de dépistage du cancer: le cancer du sein chez les femmes, le cancer de la prostate chez les hommes et le cancer de l'intestin chez les deux.

Pour chaque type, les chercheurs ont présenté le nombre absolu de cas chaque année au Royaume-Uni, plus une description du traitement, y compris les effets indésirables. Ils ont ensuite présenté deux scénarios d'efficacité du dépistage: une réduction de 10% des décès dus au cancer spécifique, soit une réduction de 50%.

Dr. Van den Bruel dit:

"Les gens acceptaient plus de sur-détection lorsqu'ils percevaient un bénéfice plus élevé du dépistage du cancer, de 10% à 50% de mortalité, l'acceptabilité médiane augmentait significativement, avec un maximum de 313 cas pour 1 000 personnes."