Réduire les caillots sanguins après un remplacement du genou et de la hanche, des recommandations décrites dans une nouvelle ligne directrice

Chaque année, plus de 800 000 Américains subissent une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou. La semaine dernière, le conseil d'administration de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) a publié un guide de pratique clinique actualisé avec des stratégies de recommandation pour la réduction de la formation de caillots sanguins potentiels après une arthroplastie de la hanche ou du genou. Parmi les suggestions, citons l'utilisation de traitements préventifs et des conseils contre le dépistage systématique des patients après une chirurgie par imagerie par ultrasons.
Selon Joshua Jacobs, MD, deuxième vice-président de l’Académie, chirurgien orthopédiste au Rush University Medical Center de Chicago, qui présidait le groupe de travail qui a élaboré cette directive:

"L'arthroplastie de la hanche et du genou (chirurgie de remplacement articulaire) est l'une des procédures les plus efficaces en termes de rétablissement de la fonction et de minimisation de la douleur. Cependant, les chirurgiens orthopédistes se préoccupent de l'une de ces complications.

La maladie thromboembolique intègre deux conditions. La première est la thrombose veineuse profonde (TVP), une formation de caillot sanguin (thrombus) dans une veine profonde, par exemple dans la cuisse ou le mollet. La seconde est une embolie pulmonaire (EP), un événement assez fréquent dans lequel des particules de thrombus se brisent et progressent dans les poumons via la circulation sanguine où elles obstruent la circulation sanguine bloquant l'artère principale des poumons ou l'une de ses branches. Dans de très rares cas, l'EP peut être fatale.

Il n'y a généralement pas de signes avant-coureurs d'une EP, bien que les symptômes possibles incluent l'essoufflement, des douleurs à la poitrine, des étourdissements ou une congestion thoracique. De même, de nombreux patients atteints de thrombose veineuse profonde ne présentent aucun symptôme, cependant, chez certains patients, les jambes et la douleur gonflées nécessitent un traitement ou une réhospitalisation supplémentaires. Le but du chirurgien orthopédiste est de prévenir l'apparition de la PE et de la TVP au mieux après le remplacement total de la hanche et du genou.
Les lignes directrices stipulent que la détection d'images a révélé qu'environ 37% des patients développent une TVP s'ils ne sont pas administrés avec une prophylaxie.
La plupart de ces patients resteront asymptomatiques et ne nécessiteront aucun traitement supplémentaire. Selon des études récentes au Danemark, seulement 0,7% des arthroplasties de la hanche et 0,9% des arthroplasties du genou devaient être hospitalisées en raison d’une TVP au cours des trois premiers mois suivant leur chirurgie.

Jacobs a commenté:

"Après avoir examiné toutes les preuves scientifiques disponibles, de manière rigoureuse pour minimiser les biais, nous avons formulé des recommandations qui peuvent aider les praticiens à utiliser les moyens les plus sûrs et les plus efficaces pour prévenir cette complication potentiellement grave."

Pour la prévention de la thrombose veineuse profonde, les experts ont évalué l'innocuité et l'efficacité des dispositifs de compression mécanique et des traitements médicamenteux conçus pour améliorer le débit sanguin de la jambe après une intervention chirurgicale. Le traitement médicamenteux consiste en anticoagulants (anticoagulants) et en aspirine, qui empêchent la formation de caillots sanguins en agissant sur les plaquettes.
Le groupe de travail a également mis en évidence les recommandations pour des recherches futures dans des domaines sans preuves suffisantes qui sont apparues lors de leur examen complet et systématique de la littérature médicale. Des recherches plus approfondies sont considérées comme une nécessité vitale pour optimiser les stratégies les plus sûres et les plus efficaces pour la prévention des maladies thromboemboliques veineuses.
Après avoir examiné toutes les preuves, le groupe de travail a établi les recommandations suivantes pour les médecins traitant les patients avant leur remplacement de la hanche ou du genou:

• En raison du risque accru de perte de sang pendant la chirurgie, les médicaments antiplaquettaires (anticoagulants), tels que l'aspirine et le clopidogrel (Plavix), doivent être arrêtés avant la chirurgie. Les conseils pour arrêter tout médicament avant la chirurgie doivent être effectués sous la supervision du médecin du patient.
• Les patients ayant des antécédents de TVP ou d'EP présentent un risque supplémentaire de maladie thromboembolique et il est donc essentiel que le chirurgien soit informé de tout événement antérieur. Il n'y a pas de preuves suffisantes pour recommander ou contre une évaluation systématique des patients pour d'autres facteurs de risque possibles.
• Les patients peuvent nécessiter ou opter pour une chirurgie sous anesthésie locale, telle que péridurale ou rachidienne au lieu de subir une anesthésie générale et même si des preuves suggèrent que l'anesthésie locale n'affecte pas la TVP ou l'EP, elle limite la perte de sang.

Le groupe de travail a également établi les recommandations de suivi suivantes après une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou:

• Les patients ayant subi une arthroplastie ne devraient pas être soumis à un dépistage postopératoire systématique de la maladie thromboembolique par échographie duplex, qui montre le mouvement du sang à travers les artères et les veines. Les tests échographiques ne réduisent pas significativement le taux de TVP ou d'EP symptomatique ou le taux d'EP fatale.
• Les patients doivent recevoir un traitement anticoagulant et / ou des dispositifs de compression mécanique après une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou, sauf si des raisons médicales, telles qu'un trouble de saignement ou une maladie hépatique active, les empêchent d'utiliser ces médicaments. Il n'y a pas de preuves suffisantes pour recommander en particulier une stratégie préventive ou la durée de ces traitements par rapport à l'autre. La durée et le type de traitement préventif doivent être discutés avec le médecin du patient.
• Les patients ayant un remplacement articulaire doivent se lever et être mobiles le plus rapidement possible après la chirurgie. Même s'il n'y a pas suffisamment de preuves que la "mobilisation précoce" réduit les taux de TVP, la mobilisation précoce est peu coûteuse, comporte un risque minimal et est conforme aux pratiques actuelles.

Écrit par Petra Rattue