Patients insuffisants cardiaques optimistes quant à l'espérance de vie

Un article publié dans le numéro du 4 juin de JAMA fait état de la discordance entre les prévisions cliniques et les attentes des patients concernant l'espérance de vie et la survie des patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Larry A. Allen, M.D., M.H.S. (Duke Clinical Research Institute, Durham, C.-B.) et ses collègues ont constaté que les patients plus jeunes et ceux ayant une maladie plus grave surestiment significativement leur durée de vie restante.
Chaque année aux États-Unis, l'insuffisance cardiaque entraîne directement 55 000 décès et entraîne indirectement 230 000 décès. Les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique ont une espérance de vie médiane de moins de 5 ans, même avec les progrès des soins existants. Environ 90% des patients présentant la maladie la plus avancée meurent dans l'année. Cependant, le pronostic d'un patient dépend de plusieurs facteurs et les chercheurs ont développé plusieurs modèles pour prédire les temps de survie des patients souffrant d'insuffisance cardiaque.
La question sur laquelle Allen et ses collègues se concentrent est de savoir si les patients comprennent ou non leur pronostic après un diagnostic d'insuffisance cardiaque. Les auteurs notent que "la perception du pronostic par le patient est importante car elle influence fondamentalement la prise de décision médicale concernant les médicaments, les dispositifs, la transplantation et les soins de fin de vie".
Pour étudier le sujet, les chercheurs ont mené une étude visant à comparer les prévisions de l’espérance de vie personnelle de 122 patients souffrant d’insuffisance cardiaque (qui n’étaient pas confinés à un lit) aux prévisions estimées par des modèles statistiques. Les patients avaient environ 62 ans et 47% d’Afro-américains. Environ 42% d'entre eux ont été classés dans la classe III ou IV de la New York Heart Association [NYHA], ce qui indique une insuffisance cardiaque plus grave. On a demandé aux patients ce qu'ils prédisaient leur espérance de vie et les chercheurs ont comparé les réponses avec les estimations calculées à l'aide du modèle d'insuffisance cardiaque de Seattle (SHFM).
En moyenne, les patients ont prédit que leur espérance de vie serait de 13,0 ans, alors que le modèle prévoyait une moyenne de 10 ans. Les chercheurs ont constaté que la plupart des patients (63%) surestimaient leur espérance de vie par rapport à ce que prévoyait la SHFM. En utilisant le rapport entre l'espérance de vie (ratio d'espérance de vie ou LER) prédite par le patient et l'espérance de vie estimée par le modèle, la surestimation médiane de la survie future prévue était de 40%, soit une LER de 1,4. Les patients qui avaient une LER plus élevée n’avaient pas nécessairement amélioré leur survie et 29% des patients sont décédés dans une période de suivi médiane de 3,1 ans. Les patients les plus susceptibles de surestimer leur espérance de vie étaient plus jeunes, moins déprimés et avaient une maladie plus grave.
En ce qui concerne la conclusion selon laquelle il y avait peu de relation entre l'espérance de vie prédite par le patient et celle prévue par le modèle, les auteurs concluent:
"Les raisons exactes de cette incongruité sont inconnues mais elles peuvent refléter l’espoir ou résulter d’une communication inadéquate entre les cliniciens et leurs patients au sujet du pronostic. Parce que les différences dans les attentes concernant le pronostic pourraient affecter la prise de décision concernant les thérapies avancées et la planification de fin de vie. La recherche sur l'ampleur et les causes sous-jacentes de ces différences est justifiée. La question de savoir si les interventions visant à améliorer la communication des informations pronostiques entre les cliniciens et les patients améliorerait le processus de traitement de l'insuffisance cardiaque devrait être testée dans des essais cliniques bien conçus.
Un éditorial d'accompagnement, écrit par Clyde W. Yancy, M.D. (Baylor University Medical Center, Dallas), traite des préoccupations relatives à l'exactitude des modèles de prédiction clinique tels que le SHFM.
"Actuellement, le pronostic de l'insuffisance cardiaque est insuffisant et la prise de décision en fin de vie est peut-être la plus personnalisée de toutes les décisions en médecine. Bien que des outils bien conçus et bien conçus et une connaissance de l'histoire naturelle de la maladie sont utiles, c’est la primauté de l’interface patient-médecin qui doit prévaloir: tant que ces questions ne sont pas complètement résolues, il vaut mieux éviter d’adopter une méthode imprécise, mais continuer à adopter le processus décisionnel individualisé toutes les considérations de soins aux patients », conclut-il.
Discordance entre l'espérance de vie prédite par le patient et celle prévue par le modèle chez les patients ambulatoires atteints d'insuffisance cardiaque
Larry A. Allen; Jonathan E. Yager; Michele Jonsson Funk; Wayne C. Levy; James A. Tulsky; Margaret T. Bowers; Gwen C. Dodson; Christopher M. O'Connor; G. Michael Felker
JAMA (2008). 299[21]:2533-2542.
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Ecrit par: Peter M Crosta

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